Le développement de la chirurgie coelioscopique chez l'enfant

Publié le 12/10/2003

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En chirurgie digestive, la coelioscopie a pris une place de choix dans de nombreuses indications : les cholécystectomies ainsi que les lithiases des voies biliaires sont presque exclusivement abordées par laparoscopie, couplées éventuellement à une sphinctérotomie endoscopique. Les splénectomies bénéficient également des techniques vidéo-assistées avec d'excellents résultats. Les techniques de traitement chirurgical du reflux gastro-oesophagien sont pratiquement toutes réalisées sous coelioscopie, de même que la cure de sténose du pylore. La recherche d'un diverticule de Meckel, chez un enfant déjà exploré par des endoscopies négatives, est tout à fait intéressante.

Quant à l'appendicite simple du garçon, elle ne tire pas bénéfice, a priori, d'un abord clioscopique versus Mac Burnay. En revanche, chez la fille, lorsqu'il existe un doute diagnostique avec une pathologie annexielle, ou que la clinique laisse penser à un appendice dans une situation particulière (retrocaecal ou sous-hépatique), la coelioscopie prend tout son intérêt. C'est également le cas devant une péritonite où la coelioscopie permet une grande toilette péritonéale et évite les grandes incisions médianes pratiquées auparavant.

Maladie de Hirschsprung

La coelioscopie est également intéressante chez le grand enfant, lors de pathologies inflammatoires du côlon qui nécessitent des résections (RCH, Crohn). Dans la maladie de Hirschsprung, les deux techniques les plus usitées par voie abdominale ont été pratiquées en chirurgie vidéo-assistée, avec de très bons résultats. Les troubles de la rotation conduisant à la mise de l'intestin en position dite de mésentère commun complet sont une excellente indication. La chirurgie du foie et du pancréas reste encore anecdotique, mais il est probable que ces indications vont devenir de plus en plus fréquentes.
Enfin, que ce soit en période néonatale ou prépubertaire, la chirurgie annexielle est extrêmement intéressante en coelio-chirurgie et l'abord mini-invasif est devenu la règle.
La chirurgie thoracique a également bénéficié de l'apport de ces nouvelles techniques. Les premiers gestes pratiqués ont été essentiellement des biopsies à visées diagnostiques, puis les pneumothorax à répétition, nécessitant une abrasion de la plèvre, et la résection éventuelle de bulles parenchymateuses ont bénéficié de l'abord mini-invasif.

Testicules intra-abdominaux

Dans le domaine de l'urologie pédiatrique, les indications de la chirurgie laparoscopique sont en pleine expansion. La prise en charge par laparoscopie des testicules intra-abdominaux est actuellement bien standardisée, avec des résultats supérieurs à ceux de la chirurgie conventionnelle. La chirurgie rénale par laparoscopie rétropéritonéale chez l'enfant est la réplique de la chirurgie à ciel ouvert. La néphrectomie simple pour des reins non fonctionnels est faisable, avec une durée opératoire comparable à celle de la chirurgie conventionnelle, tout en réduisant la durée de l'hospitalisation. Les mêmes résultats sont obtenus pour la néphrectomie polaire, inférieure ou supérieure, intervention qui nécessite une expérience plus avancée. La résection-anastomose de la jonction pyélo-urétérale reste une intervention difficile, et l'expérience, encore limitée à quelques centres de chirurgie pédiatrique. Récemment, la pneumo-vésicoscopie a permis la réalisation de la chirurgie de réimplantation urétéro-vésicale chez l'enfant.
Enfin, l'expérience avec la chirurgie robot-assistée a commencé en urologie pédiatrique. Une étude préliminaire sur la pyéloplastie a déjà montré des résultats comparables à la laparoscopie standard, mais le temps opératoire est rapidement réduit, l'expérience aidant.

Entretiens de Bichat. D'après les communications de G. Blancher, Y. Aigrain, P. de Laguausie et A. El Gloneimi, lors d'une table ronde organisée par le Comité national de l'enfance.

Dr Brigitte VALLOIS