Le déficit en acyl-CoA déshydrogénase des acides gras à chaîne moyenne (dit déficit en MCAD pour medium-chain acyl-CoA dehydrogenase) est une maladie héréditaire de l'oxydation mitochondriale des acides gras, transmise sur le mode récessif autosomique. Cliniquement, ce déficit est caractérisé par des épisodes d'hypoglycémie hypocétosique avec hépatomégalie (pseudosyndrome de Reye) et d'encéphalopathie, survenant au décours d'un jeûne prolongé ou d'une infection, généralement avant la deuxième année de vie.
Il existe un risque de mort subite ou de dommages neurologiques permanents. L'incidence du déficit en MCDA est de 1/9 000 à 1/22 000 au Royaume-Uni. Une fois le diagnostic posé, il est possible de prévenir un certain nombre de troubles, en s'attachant au maintien d'une prise d'hydrates de carbone avec une supplémentation en L-carnitine. Mais des enfants continuent de décéder ou d'être atteints de dommages neurologiques irréversibles en raison d'épisodes d'encéphalopathie survenus avant le diagnostic.
Le déficit en MCDA conduit à une accumulation sanguine en octanoylcarnitine. De ce fait, le trouble peut être diagnostiqué par l'analyse de la concentration d'acylcarnitine par spectrométrie de masse MS/MS (spectrométrie à deux spectromètres de masse couplés l'un à l'autre).
Un diagnostic néonatal a été introduit dans quelques régions des Etats-Unis, d'Allemagne et d'Australie.
Des incertitudes sur le test
Mais il reste un certain nombre de points à résoudre concernant ce diagnostic. Des incertitudes demeurent sur la sensibilité et la spécificité du test, sur le cours naturel de la maladie. Les patients peuvent développer des symptômes pendant les quarante-huit premières heures de vie, alors que les résultats du dépistage ne sont pas encore disponibles. D'autres enfants ne présentent aucun symptômes pendant toute leur enfance.
Les recherches biologiques ont montré, chez les enfants diagnostiqués pendant la période néonatale, qu'une mutation ponctuelle (A985G) est présente au niveau de 90 % des allèles mutés chez les patients ayant des signes cliniques. Mais une proportion plus importante d'autres mutations est dépistée par la spectrométrie de masse MS/MS. Un dépistage par ce moyen peut donc détecter préférentiellement les cas atypiques, moins touchés cliniquement.
Les auteurs ont réalisé une étude rétrospective sur 100 600 prélèvements néonataux (sur des enfants nés entre janvier 1991 et juillet 1993) dans une région du Royaume-Uni. L'analyse des concentrations en acylcarnitine a été mise en regard du devenir des enfants vers l'âge de 7 à 9 ans.
En se fondant sur 18 spécimens pris chez des nouveau-nés présentant le déficit en MCDA, un critère diagnostique a été établi, sous la forme d'un taux d'octanoylcarnitine > 0,3 μmol/l, associé à un rapport octanoylcarnitine/hexanoylcarnitine élevé. Une étude des mort-nés actuels a permis de compléter les données. On a mesuré les concentrations d'acylcarnitine sanguine, d'acides organiques dans les urines, de la carnitine libre et totale dans le sang et on a réalisé une étude moléculaire génétique.
Dans le pool des prélèvements sanguins étudiés, 14 se sont révélés cohérents avec le diagnostic (octanoylcarnitine > 0,3 μmol/l). Huit enfants avaient un taux d'octanoylcarnitine/hexanoylcarnitine > 5. Chez tous, les investigations complémentaires ont confirmé le diagnostic. Sept étaient homozygotes et un hétérozygote pour le défaut A985G. Le diagnostic a été confirmé, chez les hétérozygotes, pas l'analyse de l'oxydation des acides gras fibroblastiques.
Pour les sept survivants, les échantillons sanguins collectés montraient des concentrations élevées d'octanoylcarnitine et basses de carnitine libre. Leurs urines présentaient des spécificités (subérylglycine, phénylpropionylglycine et héxanoylglycine détectables), non observées chez les bébés dont les taux d'octanoylcarnitine/hexanoylcarnitine étaient bas, la plupart d'entre eux étant nés prématurément.
Ainsi, la spécificité de détection du déficit MCDA est de 100 %. Un enfant est décédé de gastro-entérite à l'âge de 17 mois, avant le diagnostic. Quatre autres avaient des affections menaçant le pronostic vital en relation avec le déficit en MCDA. Un patient avait des symptômes légers de MCDA et un autre n'avait aucun symptôme.
La spécificité du dépistage s'est révélée optimale, estiment les auteurs. Mais la sensibilité du test est difficile à évaluer, car de nombreux cas de déficits en MCDA ne sont pas diagnostiqués sur des éléments cliniques. Toutefois, en considérant le nombre de cas détectés et la fréquence connue de l'anomalie A985G, on peut considérer que la sensibilité du dépistage est bonne.
Cela indique que la détection de cette maladie menaçante pourrait être introduite en période néonatale.
« The Lancet », vol. 358, 29 septembre 23001, pp. 1063-1063.
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