Toute sténose carotidienne justifie un traitement médical et la prise en charge des facteurs de risque. Seules celles qui se sont déjà manifestées et qui sont ≥ 70 % relèvent, sous certaines conditions, d'un traitement chirurgical ou endovasculaire. Dans ce contexte, le dépistage des accidents ischémiques transitoires revêt une importance toute particulière.
LA MALADIE ATHÉROSCLÉREUSE est la cause principale des accidents vasculaires cérébraux (AVC) ischémiques. Elle peut toucher les carotides internes (essentiellement la bifurcation et l'origine de la carotide interne), mais aussi les artères vertébrales et sylviennes, le tronc basilaire, les artères cérébrales moyennes.
La sténose de l'artère carotide interne, qui est responsable de 5 à 10 % des AVC ischémiques, est un puissant marqueur de coronaropathie et un marqueur de risque neurovasculaire contro- ou homolatéral à la sténose.
Le Pr Pierre Amarenco a rappelé l'importance du dépistage des accidents ischémiques transitoires (AIT). L'AIT, dont la cause est athérothrombotique dans un tiers des cas, est une urgence diagnostique et thérapeutique car c'est le premier indice d'un danger imminent d'AVC ischémique. Ce risque, de 7 % à trois mois, peut être réduit à presque 2 % par une prise en charge très précoce (écho-Doppler, imagerie cérébrale et traitement [revascularisation, endartériectomie]).
Le Pr Pierre Amarenco souligne également que « les sténoses carotides ne sont dangereuses que lorsqu'elles ont été symptomatiques ». Les sténoses de la carotide symptomatiques sont à très haut risque de récidive et de ce fait relèvent d'un traitement chirurgical.
Les grandes études ECST et NASCET ont démontré le bénéfice du traitement chirurgical chez les patients symptomatiques en termes de réduction du risque de récidive d'AVC.
Les patients éligibles pour une revascularisation sont ceux qui ont eu des symptômes (déficit hémisphérique focalisé, cécité monoculaire transitoire homolatérale à la sténose) dans les six mois précédents.
Les sténoses carotidiennes asymptomatiques sont à faible risque de manifestation (2 % par an). Dans cette situation, le bénéfice de la chirurgie est moindre, ne ramenant le risque que de 2 à 1 % par an.
L'étude ACAS (Asymptomatic Carotid Atherosclersosis Study), menée de 1987 à 1993 pour comparer la morbidité neurologique après traitement médical ou chirurgical (endartériectomie) d'une sténose de l'artère carotide interne ≥ 60 % n'a pas démontré de bénéfice de la chirurgie si l'on considère la survenue d'un AVC majeur ipsilatéral lors du suivi à cinq ans. Les résultats de l'étude ACST (Asymptomatic Carotid Surgery Trial) publiés en 2003 vont dans le même sens, montrant qu'opérer une sténose carotidienne asymptomatique réduit le risque annuel absolu d'AVC majeur de 0,5 % par rapport au traitement médical seul. Ce résultat n'est obtenu que si la morbi-mortalité péri-opératoire reste basse (< 2,8 %). L'indication d'une chirurgie de la sténose asymptomatique doit être appréciée en tenant compte de l'âge du patient et du degré de sténose, de l'expérience et des résultats du chirurgien concerné.
Quand opérer ?
Aussitôt que possible lorsqu'il existe un infarctus homolatéral, si la sténose carotide est > 70 %, et sans délai lorsqu'il s'agit d'un AIT. Si la sténose carotide asymptomatique est > 70 %, la chirurgie est envisagée chez les patients dont l'espérance de vie est supérieure à cinq ans.
Après 75 ans, l'étude ACST a montré que le bénéfice de la chirurgie préventive n'est pas évident. La décision thérapeutique doit être prise au cas par cas, en prenant en compte la progression de la sténose, un éventuel bas débit à l'écho-Doppler transcrânien ou à l'angiogramme par résonance magnétique, un cercle de Willis incomplet et le risque péri-opératoire estimé à plus de 6 %.
Le traitement endovasculaire de la sténose carotide par angioplastie et stent pourrait être une autre possibilité thérapeutique, mais aucune étude ne permet actuellement d'affirmer qu'il est plus efficace que l'endartériectomie.
Tout patient porteur d'une sténose carotidienne symptomatique ou asymptomatique doit bénéficier d'une prise en charge des facteurs de risque et d'un traitement antiagrégant plaquettaire.
D'après la communication du Pr Pierre Amarenco (hôpital Bichat, Paris) : sténose carotidienne et prévention des AVC.
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