Le coût pondéral de la baisse de l'HbA1c

Le contrôle conjoint des glycémies et des co-facteurs de risque cardiovasculaire a largement fait la preuve de son efficacité dans les larges études de morbi-mortalité (UKPDS, STENO, ADVANCE…).

Les complications micro-vasculaires spécifiques du diabète (rétinopathie, néphropathie et neuropathie) sont très glucodépendantes et chaque point d'HbA1c perdu se traduit par une baisse de 20 à 25 % du risque à ce niveau. À l'inverse, les grandes études d'intervention thérapeutique montrent une grande hétérogénéité de l'impact de la baisse de l'HbA1c sur la morbi-mortalité cardiovasculaire : certaines intensifications objectivant une augmentation de la mortalité et des événements cardiovasculaires alors que d'autres ont un effet neutre, voire bénéfique sur ces cibles.

Ainsi, les études montrant un bénéfice ou une neutralité sur la morbi-mortalité cardiovasculaire ont en commun d'entraîner moins d'hypoglycémies, de ne pas favoriser la prise de poids, d'utiliser volontiers la metformine et le glicazide (ADVANCE) et enfin de représenter des groupes de patients moins fréquemment traités par l'insulinothérapie. Tout récemment, les études ACCORD et VETERANS soulignent l'importance d'éviter les hypoglycémies et la prise de poids.

Dans le diabète, centrer tout l'objectif sur l'HbA1c est très réducteur : si le prix à payer d'une réduction de l'hémoglobine est une prise de poids excessive, l'avenir macro-vasculaire peut en pâtir en plus de l'inconfort que cela représente pour les patients. Même si tout ne se résume pas à la simple équation : réduction de l'HbA1c = prise de poids ; un traitement obtenant une réduction de l'HbA1c sans augmentation du poids, ou mieux avec perte pondérale, pourrait favoriser la prévention macro-vasculaire. Ainsi, l'intensification insulinique, sans nuance, peut conduire les schémas basal-bolus à induire une prise de poids de 4 kilos pour 1 % d'HbA1c perdu alors que l'insuline basale au coucher a un coût pondéral moindre de 2 kilos environ par 1 % de réduction de l'HbA1C (étude 4T). Cela doit être analysé dans les approches thérapeutiques en tenant le plus grand compte du phénotype initial et de l'évolution pondérale observée. Certains traitements tels les glitazones ont des effets favorisant la prise de poids et la rétention hydrosodée mais réduisent favorablement les graisses viscérales et hépatiques, rendant l'interprétation à ce niveau plus délicate. De nouveaux traitements offrent, pour certains patients, l'avantage de permettre à la fois une amélioration de l'HbA1c et une neutralité voire un bénéfice sur le plan pondéral.

En conclusion, traiter de façon intensive dans le même temps l'hyperglycémie et les facteurs de risque associés, dont l'excès pondéral, est très efficace sur la prévention des complications micro-et macro-vasculaires. Baisser la glycémie est généralement bon pour le risque vasculaire, à moins qu'une prise de poids excessive, des oedèmes et/ou l'effet propre d'un traitement hypoglycémiant ne vienne altérer le risque cardiaque. Il convient donc d'individualiser les prescriptions et leur suivi en sachant les remettre en question lorsque ces effets secondaires sont trop manifestes.