Le système de prise en charge des soins médicaux mis en place dans les pays de la vieille Europe, sans conteste plus solidaire et plus efficace que les Medicaid et Medicare américains, nous permet d'avoir une certaine avance dans l'utilisation courante de dispositifs coûteux. C'est particulièrement le cas avec le stent à élution de sirolimus dont près de 2 500 exemplaires ont été implantés en Europe alors qu'il attend encore aux Etats-Unis l'approbation de la FDA.
De récentes études ont démontré que l'implantation du stent Cypher, qui libère dans l'artère coronaire sténosée une substance immunosuppressive et antiproliférative, le sirolimus, permet de réduire dans une large mesure le phénomène de resténose clinique et angiographique observé avec les stents nus. Mais son coût initial élevé (3 000 dollars américains contre 1 000 pour le stent nu) effraie les organismes de prise en charge et limite donc considérablement son utilisation, tant, soyons justes, aux Etats-Unis qu'en Europe, au regard du nombre élevé de patients qui pourraient tirer bénéfice, de part et d'autre de l'Atlantique, de ce nouveau dispositif.
L'essai SIRIUS (Sirolimus-Eluting Stent in De Novo Native Coronary Lesions), présenté par Cohen et coll., visait à démontrer que ce surcoût initial est en fait presque compensé dès la première année si l'on tient compte du nombre d'hospitalisations et de gestes de revascularisation évités grâce à l'implantation du stent couvert, par rapport à celle d'un stent nu.
Plus cher mais plus efficace
Les 1 101 patients inclus dans cette étude ont reçu par tirage au sort le stent Cypher (n = 533) ou un stent nu (n = 525). Ils présentaient tous des lésions de novo de 15 à 30 mm de long entraînant une ischémique myocardique documentée et un diamètre vasculaire de référence de 2,5 à 3,5 mm. Les patients porteurs de lésions plus graves étaient exclus de l'étude. Les deux groupes étaient par ailleurs parfaitement comparables pour l'âge, le sexe, la prévalence du diabète, le tabagisme, les antécédents d'infarctus ou de pontage coronarien.
Comme l'on pouvait s'y attendre, le coût initial global prenant en compte le nombre de stents, de ballons et de guides utilisés dans chacun des groupes ainsi que les dépenses d'hospitalisation était significativement plus élevé dans le groupe stent au sirolimus (7 252 dollars américains contre 4 395 pour le groupe stent nu).
C'est l'inverse qui était ensuite observé dans la période d'observation de un an suivant le retour à domicile pendant laquelle le bénéfice clinique constaté dans le groupe Cypher, caractérisé par un taux de revascularisation significativement plus élevé, se traduisait clairement en termes économiques.
Ainsi, à six mois, hors coût initial, les dépenses dans le groupe traité par stent au sirolimus étaient moindres de 1 106 dollars américains par rapport au groupe stent nu. A neuf mois, ce solde en faveur du groupe Cypher atteignait 1 986 dollars américains et 2 571 à douze mois.
Si une économie pouvait être dégagée dans tous les sous-groupes de patients, c'est parmi ceux caractérisés par un risque élevé de resténose, autrement dit les malades aux vaisseaux de petit diamètre (inférieur à 2,5 mm) et aux lésions les plus étendues (longueur supérieure à 20 mm) qu'elle était la plus forte.
Un surcoût finalement acceptable
Toute dépense confondue (coût initial compris), les investigateurs pouvaient finalement dégager un solde net de 309 dollars américains en faveur du groupe stent nu. Soit, vu du versant opposé, une dépense supplémentaire finalement acceptable pour les organismes de prise en charge, surtout si l'on considère que le rapport coût/efficacité pourrait encore baisser avec la mise à disposition de stents plus longs (seuls les stents de 8 et 18 mm étaient disponibles dans l'étude SIRIUS) et l'amélioration des techniques d'implantation.
Toutefois, D. J. Cohen et coll. soulignent que ces résultats ne peuvent être étendus à une population de patients porteurs d'une maladie vasculaire plus diffuse au sein de laquelle le nombre de stents par patient serait par définition supérieur.
D'après la communication du Dr D. J. Cohen, Harvard Clinical Research Institute, Boston.
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