Une association fixe dans le diabète de type 2

Le couple rosiglitazone-metformine

Publié le 02/09/2004

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D'APRES LES ESTIMATIONS de l'American Diabetes Association, il y aurait aujourd'hui 18,2 millions de diabétiques aux Etats-Unis, parmi lesquels près de 95 % seraient atteints d'un diabète de type 2. Le diabète représente la cinquième cause de décès dans ce pays où il tue plus que le sida et le cancer du sein réunis. C'est, par ailleurs, la principale cause de cécité acquise de l'adulte, le premier motif d'amputation et la seule étiologie d'insuffisance rénale terminale dont la fréquence soit en hausse.
Comme l'a rappelé Steven V. Edelman (San Diego, Californie) lors du dernier congrès de l'American Diabetes Association, le diabète est une maladie asymptomatique et près d'un tiers de l'ensemble des diabétiques américains n'ont pas conscience de leur maladie, celle-ci n'ayant pas encore été diagnostiquée. Cela constitue un véritable problème car on sait, notamment depuis l'étude Ukpds, que, au moment de la découverte du diabète, la moitié des cellules bêta du pancréas ne sont déjà plus fonctionnelles.
« Les diabétiques ne sont pas pris en charge suffisamment tôt et, quand ils le sont, ils ne le sont pas de façon suffisamment énergique pour atteindre les objectifs fixés par les recommandations nationales et internationales », a souligné le Pr James R. Gavin (Atlanta, Georgie). D'après l'étude Nhanes (« Jama », 2004 ; 291 : 3356-3342), sur 404 diabétiques âgés de 20 à 74 ans, seulement 37 % avaient une HbA1c < 7 % et 7 % à la fois une HbA1c < 7 %, une pression artérielle < 130/80 mmHg et une cholestérolémie totale < 2 g/l.
En France, moins de 25 % des patients atteindraient la valeur de 6,5 % recommandée par l'Anaes (Monnier L. et coll., « Diabetes Metab », 2004 ; 30 : 35-42).
Il apparaît donc absolument nécessaire d'améliorer la prise en charge des diabétiques surtout, insiste le Pr Gavin, quand on sait que, d'après l'étude Ukpds, le simple fait de diminuer de 1 % le taux d'HbA1c s'accompagne d'une baisse de 21 % des événements en rapport avec le diabète, de 14 % des infarctus du myocarde, de 12 % des accidents vasculaires cérébraux et de 37 % du risque d'atteinte microvasculaire (« BMJ », 2000 ; 321 : 405-412).

Préserver le potentiel insulinosécrétoire.
Comme l'a souligné le Dr Julio Rosenstock, il est fondamental de ne pas oublier que « tous les antidiabétiques oraux classiques finissent par perdre leur efficacité en raison de la détérioration de la fonction des cellules bêta pancréatiques ». En effet, comme le montrent les résultats de l'étude Ukpds, si le traitement intensif par sulfamides hypoglycémiants, insuline ou metformine permet en règle général d'améliorer le contrôle glycémique pendant les douze premiers mois, on observe une détérioration, quel que soit le médicament utilisé, au cours de la deuxième année de suivi. Dans ce contexte, l'arrivée des glitazones, des agonistes des récepteurs Ppar gamma (Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma) a suscité beaucoup d'intérêt du fait de leur mode d'action différent et complémentaire de ceux des antidiabétiques oraux classiques. Outre leur action hypoglycémiante grâce à leur propriété insulinosensibilisatrice qui s'exerce sur le foie, le muscle et le tissu adipeux, les glitazones auraient un effet préventif sur la dégradation de la fonction pancréatique. Différentes études animales ont montré que la rosiglitazone (Avandia, Laboratoire GlaxoSmithKline), préserve la fonction des cellules bêta en maintenant leurs capacités de prolifération et en diminuant l'apoptose.
Chez l'homme, la rosiglitazone est utilisée en association à la metformine ou aux sulfamides hypoglycémiants. Deux études, Empire et Result, présentées lors de ce congrès, ont confirmé le maintien à long terme de l'effet favorable de ce type d'association.

Favoriser l'observance.
L'efficacité à long terme du traitement d'une maladie chronique comme le diabète dépend en grande partie de l'observance. Les associations fixes, déjà largement utilisées dans d'autres domaines, permettent de renforcer l'efficacité mais aussi de réduire le nombre de prises médicamenteuses quotidiennes. L'arrivée sur le marché d'une association fixe rosiglitazone-metformine répond à ce besoin d'améliorer l'observance. Déjà commercialisée aux Etats-Unis par le Laboratoire GSK depuis environ un an, Avandamet a obtenu une autorisation de mise sur le marché européenne en octobre 2003 et devrait être disponible en France avant la fin de l'année 2004. Avandamet est indiqué chez les diabétiques de type 2, en particulier en surcharge pondérale, insuffisamment équilibrés par la dose maximale tolérée de metformine seule.

Avandamet en pratique

Avandamet, association fixe de rosiglitazone et de metformine, existe aux Etats-Unis depuis environ un an et devrait être commercialisé en France d'ici à la fin de l'année 2004. Deux dosages devraient être disponibles : 1 mg de rosiglitazone et 500 mg de chlorhydrate de metformine et 2 mg de rosiglitazone et 500 mg de chlorhydrate de metformine. Avandamet est indiqué chez les sujets diabétiques de type 2, en particulier en surcharge pondérale, insuffisamment équilibrés par la metformine seule à la dose maximale tolérée. La posologie de départ de 2 comprimés matin et soir d'Avandamet 1 mg/500 mg peut être portée à 2 comprimés matin et soir d'Avandamet 2 mg/500 mg après huit semaines si un meilleur contrôle est nécessaire.

> Dr PIERRE GRANDCHAMP D'après un symposium présidé par le Pr J. R. Gavin, avec la participation de S. V. Edelman, J. Rosenstock et A. P. Selwyn, organisé par les Laboratoires GSK lors des 64es sessions scientifiques de l'American Diabetes Association.