« C'EST LA PREMIERE démonstration d'une possibilité d'amélioration des érosions articulaires dans la polyarthrite rhumatoïde établie », constatent Lars Klareskog et coll. qui publient leurs résultats dans le « Lancet ».
Le méthotrexate et l'étanercept sont deux médicaments ayant prouvé une efficacité dans la polyarthrite rhumatoïde.
Le méthotrexate est habituellement utilisé en première ligne et son profil d'efficacité et de sécurité est bien connu.
L'étanercept cible le TNF, une cytokine clé dans la pathogénie de la PR. Une efficacité a été montrée avec ce produit à la fois sur les symptômes et les signes radiologiques. Administré en phase de début de la maladie, l'étanercept produit un effet rapide et ralentit la destruction osseuse de manière plus importante que le méthotrexate.
Une étude en double aveugle.
Les inhibiteurs du TNF ont été étudiés chez des patients traités par méthotrexate. Mais il n'existe pas de données concernant une mise d'emblée sous un traitement combinant les deux produits, comparativement à chacun des deux produits pris isolément.
C'est ce manque qu'ont cherché à combler les investigateurs de l'étude TEMPO (Trial of Etanercept and Methotrexate with Radiographic Patient Outcomes), à laquelle ont participé des Français*.
Ils ont évalué 682 patients ayant une PR active au cours d'une étude en double aveugle comportant les trois bras nécessaires.
Le patients ont été assignés au hasard à l'étanercept (par voie sous-cutanés, à raison de deux fois 25 mg par semaine), au méthotrexate (jusqu'à 20 mg par semaine per os) ou à l'association des deux.
La réponse clinique a été évaluée sur la base des critères cliniques et radiologiques définis par l'American College of Rheumatology et par cotation du score d'activité de la maladie.
Après six mois de traitement, l'analyse en intention de traiter montre un soulagement plus important des symptômes chez le patient ayant les deux produits. Les rémissions sont survenues chez 35 % d'entre eux (scores d'activité de la maladie inférieurs à 1,6) au bout d'un an de traitement, mais seulement chez 16 % de ceux ayant l'étanercept seul et chez 13 % sous méthotrexate.
Moindre destruction articulaire.
Le traitement combiné est aussi plus efficace quand on s'intéresse aux effets sur la destruction osseuse sur les radiographies : les mesures d'érosion articulaire donnent des résultats significatifs en faveur de la bithérapie. Quatre vingt pour cent des patients recevant la combinaison n'avaient pas de progression radiologique pendant la première année de traitement, ce qui s'oppose aux 68 % dans le groupe méthotrexate et aux 57 % dans celui sous étanercept.
Les effets secondaires dans les groupes monothérapie sont en concordance avec ce que l'on connaissait antérieurement et aucun effet inattendu ne s'est manifesté avec l'association méthotrexate-étanercept.
La plupart des études menées avec des antagonistes du TNF ont porté sur des patients ayant une maladie évolutive depuis plusieurs années.
Ces résultats apportent des données nouvelles qui pourraient amener à une réforme de la prise en charge de cette maladie, dès lors qu'ils seraient confirmés chez des malades aux premiers stades d'évolution.
« The Lancet », vol. 363, 28 février 2004, pp. 675-681 et commentaire pp. 670-671.
* J. Sany (Montpellier), X. Le Loët (Rouen), A. Cantagrel (Toulouse), J. Sibilia (Strasbourg), F. Lioté et O. Meyer (Paris).
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