Prise en charge du diabète de type 2

Le contrôle glycémique en dix étapes

Publié le 16/10/2005

Article réservé aux abonnés

MALGRÉ les multiples recommandations publiées dans le monde sur la prise en charge du diabète de type 2, 60 % des patients continuent à avoir des taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c) supérieurs à 6,5 %. Un constat inacceptable qui, associé à la perspective d'une forte augmentation de la prévalence de cette affection dans les années à venir, a motivé la mise en place d'un groupe de travail. Composé d'experts internationaux, le Global Partnership for Effective Diabetes Management »* publie, dans le numéro de novembre 2005 de l'« International Journal of Clinical Practice », dix points clés ayant pour objectif d'aider les praticiens et leurs patients à atteindre les objectifs thérapeutiques (voir encadré). Cette publication s'inscrit dans un programme d'action plus vaste intitulé « Control to goal » qui devrait permettre d'établir une meilleure adéquation entre les recommandations officielles sur le diabète de type 2 et les pratiques actuelles des professionnels de santé.

Augmenter le nombre de patients équilibrés.
Les quatre premiers conseils des experts visent à augmenter le nombre de patients équilibrés sur le plan glycémique. En premier lieu, ils insistent sur l'importance du maintien d'un taux d'HbA1c en-dessous de 6,5 %. Un bon contrôle glycémique améliore la qualité de vie des diabétiques et diminue le risque de complications à long terme. Une simple baisse de l'HbA1c de 1 % diminue la mortalité liée au diabète de 21 %, les complications cardio-vasculaires de 37 % et les infarctus du myocarde de 14 %. En plus des automesures glycémiques, il est donc capital d'évaluer régulièrement ce taux (tous les trois mois). S'y associe une prise en charge aggressive des autres troubles métaboliques dans le cadre d'une approche globale : le traitement de la dyslipidémie et de l'hypertension artérielle.
Une dernière mesure permettant d'optimiser le contrôle glycémique est d'adresser tous les nouveaux patients dans un centre spécialisé dans la prise en charge du diabète. Il a été montré que cette initiative constituait un facteur prédictif de survie indépendant, même après ajustement selon le sexe, l'âge et le traitement.
La cinquième étape est celle de la prise en compte du substratum physiopathologique. La résistance à l'insuline et le dysfonctionnement des cellules bêta représentant deux cibles thérapeutiques distinctes.
Quatre recommandations ont trait à l'importance capitale d'un traitement précoce et intense. Les experts favorisent ainsi une stratégie « proactive » qui contraste avec les habitudes thérapeutiques. Il ne s'agit plus de passer progressivement d'une étape thérapeutique à une autre, en commençant par les conseils diététiques et d'hygiène de vie pour aboutir in fine à l'insuline. Il apparaît nécessaire de contrôler la maladie à tout prix, car il est maintenant prouvé que même de courtes périodes d'hyperglycémie accroissent le risque de complications, déjà présentes chez 50 % des malades au moment du diagnostic.

HbA1c inférieure à 6,5 % dans les 6 mois.
C'est pourquoi les experts préconisent un objectif précis : atteindre un taux d'HbA1c inférieur à 6,5 % dans les six mois après le diagnostic. Si cet objectif n'est pas rempli à trois mois, il faut envisager une association thérapeutique. Cette dernière option, de même que l'institution d'une insulinothérapie, doit même être envisagée dès le diagnostic posé si le taux d'HbA1c est supérieur ou égal à 9 %.
Enfin, le dixième point concerne l'importance d'une approche multi- et interdisciplinaire afin d'accroître la prise en charge du patient par lui-même et lui délivrer une éducation thérapeutique. Il a été montré que ce type de démarche assurait un meilleur contrôle glycémique, une diminution des complications et des hospitalisations.

D'après « 10 Practical Steps to Better Glucose Control : a Diabetes Media Summit », Londres, octobre 2005.
* Le Global Partnership for Effective Diabetes Management et l'initiative « Control to goal » bénéficient du soutien de GlaxoSmithKline.

Les 10 recommandations

1 - Viser un bon contrôle glycémique, défini par une HbA1c < 6,5 %.
2 - Surveiller l'HbA1c tous les trois mois, en plus de l'autosurveillance régulière de la glycémie.
3 - Traiter de façon aggressive, avec la même intensité, l'hyperglycémie, la dyslipidémie et l'hypertension, pour obtenir le meilleur pronostic.
4 - Adresser, si possible, tous les patients nouvellement diagnostiqués dans un centre de prise en charge du diabète.
5 - Tenir compte de la physiopathologie sous-jacente, en traitant notamment l'insulinorésistance.
6 - Traiter de façon intensive pour d'obtenir une HBA1c < 6,5 % dans les six mois suivant le diagnostic.
7 - Envisager une association thérapeutique si la valeur cible d'HbA1c (< 6,5 %) n'est pas atteinte à l'issue des trois premiers mois.
8 - Commencer immédiatement par une association d'antidiabétiques ou l'insuline si l'HbA1c ≥ 9 % au moment du diagnostic.
9 - Associer des antidiabétiques oraux ayant des mécanismes d'action complémentaires.
10 - Mettre en place une approche inter- et multidisciplinaire afin de favoriser l'éducation du patient et l'autoprise en charge ainsi qu'un partage des responsabilités dans l'obtention des objectifs glycémiqueS.
D'après S. del Prato et coll. « Int J Clin Pract », 2005 ; 59, 11 : 1345-1355.