L'HYPERPARATHYROÏDIE secondaire est une complication fréquente de l'insuffisance rénale chronique caractérisée par une augmentation de la sécrétion de parathormone (PTH) et des anomalies du métabolisme osseux et minéral. Elle s'aggrave avec le déclin de la fonction rénale et, de ce fait, est pratiquement constante chez les patients dialysés.
Plusieurs facteurs contribuent à l'hyperfonctionnement des parathyroïdes : l'hypocalcémie, conséquence d'une diminution de la production du calcitriol, forme active de la vitamine D ; une diminution des récepteurs au calcitriol des cellules parathyroïdiennes ; une diminution de l'expression du récepteur sensible au calcium (CaSR) à la surface des cellules parathyroïdiennes et l'hyperphosphorémie. L'augmentation de la phosphorémie inhibe la synthèse du calcitriol et diminue la concentration plasmatique du calcium, stimulant indirectement la sécrétion de PTH. De plus, l'hyperphosphorémie stimule directement par elle-même la sécrétion de PTH.
L'augmentation de la sécrétion de PTH est responsable d'une résorption osseuse accrue avec libération de calcium. Les patients présentent des douleurs osseuses et une incidence majorée de fractures et de déformations osseuses.
Modifications du métabolisme phosphocalcique.
À plus long terme, les modifications profondes du métabolisme phosphocalcique sont responsables de pathologies cardio-vasculaires chez les insuffisants rénaux chroniques au stade terminal et ont un impact sur leur morbi-mortalité.
Les recommandations NKF/DOQI (National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative) fixant les valeurs cibles de quatre indicateurs biologiques – phosphorémie, calcémie totale corrigée, produit phosphocalcique (CxP) et parathormone – sont un guide pour le suivi et l'optimisation de la prise en charge de ces patients.
Pour la première fois, de nouvelles données démontrent, en pratique quotidienne, l'efficacité du cinacalcet. Elles confirment ainsi que les résultats obtenus dans les essais cliniques randomisés sont reproductibles en pratique clinique, souligne le Dr Neil Ashman (Londres).
Ces données sont issues de l'étude ECHO, une étude observationnelle multicentrique (187 centres) européenne (12 pays) menée de juillet 2005 à octobre 2006. Elle a comparé les effets du cinacalcet (Mimpara) à ceux d'un traitement classique (analogues de la vitamine D et chélateurs du phosphate) chez 1 865 patients dialysés ayant une hyperparathyroïdie secondaire. Les patients ont été enrôlés dans l'étude six mois avant et plus de douze mois après le début du traitement par cinacalcet.
Le critère d'évaluation était le maintien de l'amélioration des valeurs cibles KDOQI (parathormone sérique 150-300 pg/ml, calcémie (8,4-9,5 mg/dl), produit phosphocalcique (< 55 mg2/dl2), phosphorémie 3,5-5,5 mg/dl après plus de douze mois de traitement par cinacalcet comparé au traitement standard.
Atteindre les valeurs cibles.
Les résultats montrent que, chez les patients dialysés souffrant d'hyperparathyroïdie sévère (taux moyen de PTH : 721 pg/ml, produit phosphocalcique non contrôlé dans un cas sur deux), Mimpara permet d'atteindre les valeurs cibles KDOQI.
Ces valeurs cibles n'ont été atteintes que chez une faible proportion de patients sous traitement standard dans les six mois qui ont précédé l'introduction du cinacalcet en dépit d'un large usage d'analogues de la vitamine D et de chélateurs de phosphate. Ces résultats prennent toute leur importance dans la mesure où, chez les patients dialysés, l'utilisation de la vitamine D peut être limitée en raison du risque d'hypercalcémie et d'hypophosphorémie.
Des effets secondaires attribués au traitement, le plus souvent des nausées (4,6 %) et des vomissements (3,1 %), ont été rapportés chez 11,3 % des patients, 0,3 % ont eu des effets secondaires sévères. À noter que 75,5 % des patients ont poursuivi le traitement par Mimpara‚ jusqu'à la fin de l'étude. L'arrêt de traitement a été justifié par la réalisation d'une transplantation rénale chez 5,2 % des patients.
XLVe European Renal Association- European Dialysis and Transplan Association Congress. Conférence de presse organisée par le Laboratoire Amgen, communication du Pr N. Ashman (Londres, Royaume-Uni).
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