Le choix des patients

Dans les guidelines pour les essais cliniques des antimigraineux (2e édition, International Headache Society Clinical Trials Sucommittee, Cephalagia 2000 ;20 :765-86) au compte huit critères d’évaluation : (1) le soulagement total (2) le soulagement total prolongé (3) le soulagement partiel (4) le handicap fonctionnel (5) la tolérance (6) la préférence patient (8) la constance d’efficacité. Si l’on passe, par exemple, deux heures après la prise du médicament, d’un nouveau de douleur côté « modéré » ou « sévère » à un niveau de douleur « légère », on parlera de soulagement partielle voir « total » en l’absence de douleur ». mais le critère de soulagement total est plus exigeant puisqu’il faut non seulement un soulagement total à deux heures mais aussi une absence de récurence et d’utilisation de traitement de secours dans les 24 heures qui suivent. Plus largement, la récurrence migraineuse est définie par une récidive migraineuse dans les 48 heures qui suivent une première crise alors que le patient n’avait plus aucune douleur 2 heures après la prise du traitement. Comme le rappelait Evers dans l’European Journal of Neurology (EJN 2006 ;13 :560-72) « la récurrence de la migraine est un problème majeur en pratique clinique. Le taux de récurrence est compris entre 15 et 40% ». Une vaste enquête épidémiologique américaine, reposant sur 2479 réponses remplissant les critères diagnostiques de migraine suite à l’envoi postal d’un questionnaire à 15 000 domiciles représentatifs de la population (Migraine American Study 1), mettait en évidence une prévalence de 12% et un sex ratio de 4 femmes pour un homme. Dans cette étude (Lipton et col, Headache 1999), les auteurs avaient demandé aux patients quelles étaient les qualités d’un anti-migraineux qu’ils jugeaient « importantes » ou « très importante ». Les résultats montrent que la rapidité d’action ne vient qu’en troisième position derrière le soulagement complet de la douleur et l’absence de récurrence. D’où le principe des études dans lesquelles les patients expriment leur préférence pour l’un ou l’autre des traitements après un cross over.

Comme le souligne Bigal (Headache 2007;47:475-9) : « Le recours aux préférences des patients afin de comparer directement des triptans est une approche qui commence à gagner du terrain. Puisque c’est une méthode fondée sur la subjectivité du patient, elle conduit droit au meilleur traitement pour ce patient donné. L’existence de plusieurs triptans fournie une opportunité d’ajuster le traitement aux besoins du patient. ». L’évaluation des effets indésirables est très importante puisque, rappelle le Pr Pradalier (Colombes), « une enquête américaine (NDR : Gallagher Headache 2003) a montré que 40% des patients considèrent la bonne tolérance comme un attribut important du traitement de crise et qu’il est arrivé à 2 patients sur 3 d’éviter ou de retarder la prise médicamenteuse par peur de survenue d’effets indésirables ». Or, ajoute le spécialiste « que ce soit avec un recueil spontané des effets secondaires ou un recueil assisté, le triptan le mieux toléré selon les deux méthodes est le fovatriptan, les moins bien tolérés sont le sumatriptan (spontané) et le zolmitriptan (assisté) ». Enfin, le médecin tiendra aussi compte des interactions médicamenteuses et des allergies pour choisir un triptan (Voir tableau).