Obésité

Le choix des armes

Publié le 29/06/2006

Article réservé aux abonnés

66e Session de l'American Diabetes Association(ADA)
9-13 juin- Washington

LES INDICATIONS des différentes approches thérapeutiques dépendent en grande partie de l'importance de l'excès pondéral. Dans tous les cas, les mesures hygiéno-diététiques priment. Elles reposent sur une réduction des apports caloriques (notamment en diminuant la consommation de lipides - très énergétiques - et en réduisant la taille des portions), la pratique d'une activité physique régulière (au moins 180 min/semaine), la proposition d'objectifs réalistes et un suivi prolongé des patients. Toutefois, en cas d'obésité (IMC > >30 kg/m<+>2<+>)ou de surpoids (IMC > 27 kg/m<+>2<+>), il est possible d'associer un médicament aux modifications de style de vie. Plusieurs études ont montré que l'association des deux approches donne de meilleurs résultats que chacune d'elles appliquée séparément.Un travail portant sur 224 patients montre la supériorité de l'association sibutramine-modification du mode de vie sur l'approche pharmacologique isolée. Ce travail a également montré le bénéfice sur les facteurs associés : HDL bas, TG, insulinorésistance (Wadden, 2005, « N Engl Med » 2005 ; 353 : 211-220).
Reste la question du choix du traitement pharmacologique à associer aux modifications d'hygiène de vie. Les deux médicaments actuellement disponibles, orlistat et sibutramine, ont des modes d'action et des effets différents, et s'adressent donc à des profils de patients distincts. L'orlistat s'oppose à l'absorption des graisses intestinales ; il améliore le profil lipidique et métabolique - diminution du LDL cholestérol, de la glycémie ; il est plutôt proposé chez les patients obèses sans troubles du comportement alimentaire et avec des comorbidités. La sibutramine agit en diminuant la sensation de faim et les épisodes de grignotage ; elle augmente légèrement le métabolisme de base ; elle est plutôt indiquée chez les patients jeunes, avec des compulsions et sans facteurs de risque associés. Enfin, la commercialisation d'un troisième type de médicament, le rimonabant, est très attendue. Il s'agit du premier inhibiteur sélectif des récepteurs cannabinoïdes de type 1, qui permet une perte de poids, une diminution de l'obésité abdominale et une amélioration du profil lipidique et de l'HbA1C.
Selon Louis J. Aronne, l'un des principaux obstacles au succès des traitements est l'existence de puissants mécanismes de rétrocontrôle qui s'opposent à l'amaigrissement : la leptine semble jouer un rôle central dans ce phénomène de plateau pondéral ; d'où l'intérêt porté à cette hormone régulatrice sécrétée par l'adipocyte ou à d'autres, comme l'amyline, produites par les cellules bêtapancréatiques. Des travaux précliniques expérimentent l'intérêt d'associer leptine à amuline, et des essais cliniques en cours évaluent la pertinence d'une association leptine-sibutramine.
Enfin, la chirurgie peut être indiquée en seconde intention, après échec ou insuffisance des autres méthodes et lorsque l'obésité est importante (de 35 à 40 kg/m<+>2<+>) ; mais elle n'est pas conseillée en cas d'obésité morbide (> 40 kg/m<+>2<+>). Il existe différentes techniques chirurgicales qui visent à réduire la quantité d'aliments ingérés et/ou transitant dans l'estomac et le duodénum : court-circuit gastrique en Y, court-circuit duodénal, anneaux gastriques réduisant la contenance de l'estomac. Toutes ces techniques permettent une réduction durable du poids ; elles améliorent également les comorbidités liées à l'obésité, très fréquentes chez les candidats à la chirurgie.Comme l'a souligné David R. Flum, l'action d'un court-circuit gastrique sur l'amélioration de diabète ne semble pas relever exclusivement de l'amaigrissement, mais passe aussi par la stimulation des hormones intestinales contrôlant l'insulinosécrétion, IGF1, GLP1, leptine. « Toutefois, la chirurgie bariatrique n'est pas un traitement de choix du diabétique avec une obésité morbide », a souligné David R. Flum.

D'après les communications de Thomas A. Wadden, Louis J. Aronne et David R. Flum.

> Dr DENISE CARO