Anastomose colo-rectale dans le cancer du rectum

Le choix de la stomie face à la fistule

Publié le 22/11/2006

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Eviter la fistule

Colostomie transverse droite ou iléostomie? La chirurgie d’exérèse du cancer rectal a considérablement évolué ces dernières années avec l’introduction de la « Total Mesorectum Excision » (TME) par B. Heald. Désormais, dans plus de 85 % des cas, une chirurgie conservatrice du sphincter anal est possible avec réalisation d’anastomoses colo-rectales basses, voire même ultra-basses. Toutefois, le lâchage de telles anastomoses reste une complication sérieuse, grevée d’un taux de mortalité de 6 à 14 %. L’incidence d’une fistule anastomotique augmente à mesure que l’anastomose se rapproche du rectum distal et du canal anal. Des études récentes ont montré qu’une dérivation digestive proximale pouvait réduire, non seulement la gravité, mais également l’incidence d’une fistule anastomotique clinique. Cette dérivation proximale peut être réalisée soit par iléostomie, soit par colostomie transverse droite. Au cours des dernières années, la technique de choix a été plutôt l’iléostomie latérale. La colostomie latérale transverse droite reste toutefois une excellente alternative. Ces deux techniques assurent une bonne dérivation des selles et ne montrent aucune différence notable concernant la reprise du transit intestinal et l’intervalle de temps avant le rétablissement de la continuité. Cependant, une controverse continue de subsister concernant l’utilisation d’une iléostomie ou d’une colostomie transverse. Cinq études prospectives randomisées ont comparé l’iléostomie et la colostomie transverse. Deux études ont conclu à la supériorité de la colostomie et trois études recommandent plutôt l’iléostomie. En termes de morbidité, il faut mettre en balance les risques d’occlusion, de lâchage et d’ischémie intestinale plus élevés avec l’iléostomie par rapport aux risques de prolapsus et de herniation liés à une colostomie.

Les défenseurs de l’iléostomie invoquent principalement trois inconvénients de la colostomie : difficulté opératoire, calibre plus important, risque de déshydratation et de déséquilibre ionique. En ce qui concerne la difficulté de réalisation et de fermeture mise en avant par ses détracteurs, les études récentes de Law et Edwards viennent de montrer qu’il n’existe aucune différence pour réaliser ou fermer une iléostomie ou une colostomie d’un point de vue durée et difficulté opératoire. Quant au calibre de la colostomie transverse qui est plus important, il permet de réaliser une résection-anastomose souvent décrite lors de la fermeture d’iléostomie. Enfin, il semble bien que les selles d’une colostomie soient moins liquides (500-800 ml/24 heures versus 1 000-1 500 ml/24 heures avec iléostomie) grâce à la fonction de réabsorption d’eau dans le côlon droit. Le risque de déshydratation et de désordres ioniques est donc moindre notamment chez le sujet âgé. Par ailleurs, dans une étude prospective, Robertson a montré que les problèmes d’appareillage, de fuites, de souillures et de vidange nocturne sont plus fréquents en cas d’iléostomie.

En cas de fistule

Quelle stomie choisir en cas de fistule: colostomie transverse droite ou iléostomie? En cas de fistule anastomotique traitée de façon conservatrice, la colostomie permet de réaliser une irrigation prograde du côlon à partir de la stomie, ce qui est difficilement réalisable avec une iléostomie. Outre le fait qu’il semble plus aisé et plus rapide de fermer une colostomie, un argument en faveur de la colostomie est une fréquence moindre d’iléus postopératoire et d’obstruction intestinale. En effet, la présence d’une iléostomie latérale à l’étage sous-mésocolique est davantage susceptible d’engendrer des phénomènes adhérentiels, source de volvulus et de hernie interne du grêle. De même, lors de la fermeture de l’iléostomie, certaines complications spécifiques peuvent survenir : plaies d’anses grêles adjacentes et adhérentielles, sténose anastomotique...

Cas par cas

En conclusion: choisir une stomie au cas par cas. A l’heure actuelle, il n’existe aucun consensus en ce qui concerne le type de dérivation en amont d’une anastomose colo-rectale basse. Le choix d’une stomie doit se faire au cas par cas, en considérant le patient dans sa globalité. Chez un patient jeune et autonome, l’iléostomie reste une bonne alternative à la colostomie transverse, mais nécessite une certaine éducation du patient, la poche devant être vidée trois à quatre fois par jour. Chez un patient plus âgé et peu compliant, la colostomie reste la procédure de choix car elle évite les complications liées à une perte liquidienne excessive. En attendant une étude randomisée prospective avec un plus grand recrutement, qui peut-être permettra d’avoir une attitude standardisée, il convient de réaliser la stomie avec laquelle on se sent à l’aise, adaptée au patient.

D’après la communication des Drs B. Navez et T. Tran Ba (Belgique) lors du 108e Congrès français de chirurgie.

> Dr BRIGITTE VALLOIS