DANS UNE récente « note de veille », le Centre d’analyse stratégique (CAS, qui a remplacé il y a quatre ans le Commissariat général au Plan dans son rôle d’éclaireur prospectif du gouvernement) se penche sur la question : « Combien les Français sont-ils prêts à consacrer aux dépenses de santé ? » (1). Plaidant pour une démocratie sanitaire renforcée, cette analyse affirme que les décisions ne doivent « pas être prises implicitement, par une accumulation de dispositifs " techniques " » et défend le concept neuf de « consentement au financement de la santé ».
Pourquoi cette idée ? Parce que l’idée qu’il existe un « niveau optimal » des dépenses de santé pour un pays est un leurre, explique, pour schématiser, le CAS, précisant que positionner ce curseur « ne peut être envisagé indépendamment » de la question des modalités du financement de ces mêmes dépenses. Or des choix lourds de conséquences sont à faire ( « allocation des ressources à la santé plutôt qu’à d’autres politiques publiques, part de l’assurance obligatoire, des assurances complémentaires et " reste à charge " des ménages… ») ou bien même ont déjà été opérés – « Devant l’impossibilité de maintenir un financement hautement socialisé, des transferts de charge ont lieu entre acteurs, constate le CAS, ce qui renvoie à une sphère d’arbitrage technocratique et peu lisible. »
Faire des choix explicites.
Pour dire clairement les choses : peu à peu, pas forcément par choix délibéré mais sous l’effet d’une « accumulation de petits dispositifs techniques » successifs, « l’assurance-maladie s’est recentrée sur l’hospitalisation et les soins associés à des maladies graves et coûteuses » et certaines de ses prérogatives ont « glissé » vers les complémentaires. « Il n’est pas aisé de déterminer avec certitudes qui sont les gagnants et les perdants dans la transition qui se profile », remarque le Centre d’analyse qui pose, entre autres problèmes, celui de « l’adhésion et le consentement au financement des jeunes générations ».
Le CAS regrette que le « glissement de logique » n’ait pas résulté « d’un choix explicite et débattu » et cite l’exemple de la contribution sociale généralisée : « plutôt qu’un point de consensus avéré, l’impossibilité d’augmenter la CSG » a été implicitement posée comme telle dans le débat. Pour lui, « parfaire la démocratie sanitaire est une nécessité » et cela suppose « de se donner le temps du débat et d’en surmonter la technicité ». Car si « la question de la santé n’est pas sans " moments " et sans lieux institutionnalisés de débat » (le CAS pense aux EGOS de 2008, à la discussion chaque année au Parlement de l’ONDAM – objectif national des dépenses d’assurance-maladie – et plus largement des PLFSS – projets de loi de financement de la Sécurité sociale – ou encore aux travaux du Haut conseil pour l’avenir de l’assurance-maladie – HCCAM – ou à ceux de la HAS…), cela ne suffit aujourd’hui encore moins que jamais.
Car « suite à la conférence sur les déficits, des choix potentiellement générateurs de tensions semblent se dessiner, observe le CAS pour qui le contexte rend (...) plus que jamais nécessaire l’essor d’un débat public de qualité sur l’allocation des ressources à la santé et ses modalités de financement ».
(1) Centre d’analyse stratégique, « La note de veille » n° 171.
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