DANS LE « LANCET », les investigateurs des études DIRECT (Diabetic REtinopathy Candesartan Trials), un programme d'études cliniques de l'effet du candésartan sur la progression de la rétinopathie diabétique, publient deux études pivots. Elles ont permis de randomiser un total de 5 231 patients présentant un diabète de type 1 ou 2. Ils ont été assignés à recevoir soit l'inhibiteur du récepteur de l'angiotensine II candésartan à raison de 32 mg quotidiens, soit un placebo.
Les investigateurs donnent des résultats sur la prévention et la progression de la rétinopathie diabétique, d'une part, dans le diabète de type 1 (études DIRECT-Prevent 1, n = 1 421 ; DIRECT-Protect 1, n = 1 905) et, d'autre part, sur la progression et la régression de la rétinopathie diabétique dans le diabète de type 2 (DIRECT-Protect 2, n = 1 905).
Les patients sont normoalbuminuriques et ont une TA normale ou légèrement augmentée. Le suivi a duré quatre ans.
La progression d'une rétinopathie déjà installée.
Chez les patients ayant un diabète de type 1, le candésartan réduit l'incidence de la rétinopathie, mais cet effet n'est pas significatif. Il atteint la significativité en étude posthoc, lorsque l'on se fonde sur le critère de modification du stade de gravité de la rétinopathie (échelle ETDRS ou Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) : le candésartan réduit l'incidence de la rétinopathie de degré 3 ou plus. Par ailleurs, l'étude montre que la molécule n'apporte pas d'avantages sur la progression d'une rétinopathie déjà installée.
Chez les patients souffrant d'un diabète de type 2 présentant déjà une rétinopathie à un stade léger à modérément sévère, le candésartan réduit la progression de l'atteinte rétinienne de 13 % (non significatif). À la fin de l'étude, le groupe sous candésartan présente une modification favorable des niveaux de gravité. De surcroît, le traitement agit en favorisant une régression de la rétinopathie, de 34 %. Les effets surviennent seulement chez les participants ayant une rétinopathie à un stade précoce.
Selon un commentateur, l'impression générale suggérée par l'ensemble des résultats est en faveur d'une réduction de la rétinopathie avec le candésartan. Mais les critères principaux d'évaluation qui avaient été préspécifiés dans le protocole de l'étude n'ont pas été atteints : incidence et progression de la rétinopathie d'au moins deux stades à l'ETDRS (études DIRECT-Prevent 1 et DIRECT-Protect 1) : progression de la rétinopathie en critère principal d'évaluation et régression en critère secondaire dans l'étude DIRECT-Protect 2.
Un message important à retenir est que seuls les stades précoces de la rétinopathie diabétique déjà installée sont susceptibles d'amélioration sous candésartan. Cette suggestion est en phase avec les résultats de l'étude DCCT (Diabetes Control and Complications Trial), dans laquelle un contrôle intensif du glucose exerce l'effet le plus sensible chez les patients n'ayant pas de rétinopathie à l'inclusion, avec une diminution des signes incidents de rétinopathie de près de 75 %, tandis que la progression de la rétinopathie sévère n'est réduite que de 50 %.
Nish Chaturvedi et coll. (DIRECT-Prevent 1 et DIRECT-Protect 1), « The Lancet », vol. 372, 18 octobre 2008, pp. 1394-1402 ; Anne Katrin Sjolie et coll. (DIRECT-Protect 2), pp. 1385-1393 ; éditorial pp. 1361-1363.
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