PARLER de lésions du poignet ne peut se faire sans des rappels anatomiques. Loin de prendre les descriptions classiques des ouvrages d'anatomie, L. Obert insiste plutôt sur l'architecture du carpe. Il est composé de 8 os et 26 ligaments organisés en rangées et en colonnes. La conception des rangées (proximale mobile et distale qui transmet les sollicitations au cadre antébrachial) ne s'oppose pas à la théorie des colonnes (externe stable, centrale pour la flexion-extension et interne pour la rotation). «En fait, si un os se déplace, les autres bougent forcément», explique-t-il.
Le traumatisme du poignet fait suite à une chute ou à un traumatisme le plus souvent en hyperextension. Les ligaments radio-ulno-carpiens palmaires et dorsaux peuvent être lésés. L'entorse est dite grave s'il n'y a pas perte des contacts articulaires ; il y a subluxation en cas de perte partielle et entorse vraie en cas de perte de contact totale. «On ne peut donc plus aujourd'hui parler d'entorse du poignet, mais bien d'entorses. La notion d'instabilité du carpe est la conséquence de ces lésions ligamentaires non traitées.»
La luxation du périlunaire.
Pathologie à diagnostiquer en urgence, la luxation du périlunaire est une perte de contact entre le capitatum et le lunatum. Elle fait parfois partie d'un polytraumatisme (10 % des cas), mais est toujours associée à un traumatisme à haute énergie avec poignet en hyperextension (bloqué ou non), typiquement un guidon de moto. Une fois sur quatre, la lésion passe inaperçue par manque de rigueur diagnostique.
En raison de lésions extrinsèques et intrinsèques, il existe un risque de nécrose. En outre, une fracture associée est retrouvée deux fois sur trois.
Le traitement en urgence repose sur une réduction avec stabilisation et immobilisation d'au moins 6 semaines. Cependant, la stabilisation chirurgicale est maintenant validée. A l'opposé de la notion d'urgence, L. Obert aborde le cas du patient qui consulte pour des douleurs chroniques plusieurs semaines après un traumatisme, parfois oublié.
Ici, la première attitude consiste à demander des clichés du poignet (face, profil, incidence scaphoïde). En redemander à 3 semaines pour dépister une fracture du scaphoïde est inutile. Mieux vaut, en cas de persistance des douleurs, au bout d'une semaine prescrire une scintigraphie ou une IRM. Dans 40 % des cas ils découvrent une fracture occulte.
Si les douleurs persistent, alors que le bilan s'avère normal, il convient de s'orienter vers des lésions ligamentaires. Elles peuvent être découvertes par des clichés statiques et dynamiques qui montrent un diastasis. Des lésions de 3 ligaments doivent être recherchées : scapho-lunaire (douleur du bord radial poignet), luno-triquétral, complexe cubital triangulaire (douleur du bord cubital).
Une perforation d'un ligament.
En cas d'échec de la radiographie, un arthroscanner, voire une arthroscopie, peut compléter le bilan. Il s'agit alors de mettre en évidence une perforation d'un ligament.
Ces lésions ligamentaires se traduisent cliniquement par une baisse de la force, mais peu de douleurs ou de perte de mobilité. D'autant plus qu'avec les semaines, le patient s'est adapté et évite les gestes douloureux : torsion, port de charge en porte-à-faux, effort de serrage.
Pour le thérapeute, alors, le problème est double : dans la mesure où le ligament peut être perforé sans être incompétent, la réparation ne s'impose pas, d'autant que la réparation est synonyme d'enraidissement du poignet. Une situation que L. Obert désigne comme « un challenge thérapeutique ».
Communication de L. Obert aux Entretiens de Bichat, 10 septembre 2007.
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