La prise en charge des cancers bronchiques s'est améliorée ces dernières années grâce à une meilleure définition des indications thérapeutiques en fonction du stade de la maladie et donc de son bilan d'extension.
MALGRÉ UNE STRATIFICATION pronostique en stades IIIA et IIIB, il n'y a pas, actuellement, de consensus sur la prise en charge des cancers bronchiques de stade III : chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie… Dans tous les cas, le bilan d'extension locorégional et à distance, est, bien sûr, fondamental. Les outils morphologiques, tomodensitométrie (TDM) et tomodensitométrie par émission de positons (TEP-TDM), sont couramment utilisés et ont été améliorés. Ainsi, l'imagerie métabolique au 18 FDG (fluorodésoxyglucose) est très utile dans l'analyse de l'extension métastatique et ganglionnaire médiastinale. La 18 FDG-TEP permet de révéler, chez plus de 20 % des patients, des métastases non identifiées par la tomodensitométrie et par la scintigraphie osseuse. Au niveau ganglionnaire, les performances de la 18 FDG-TEP sont remarquables. Cette technique trouve sa place dans la délimitation des champs de radiothérapie des stades III B et dans le staging préthérapeutique. En revanche, sa faible résolution la rend moins performante pour l'analyse des critères d'extension T3-T4, hormis pour l'extension pleurale. De plus, le cerveau n'étant pas correctement exploré par la TEP, cela impose la réalisation d'une TDM ou, de préférence, d'une IRM. Il existe également des faux positifs inflammatoires ou correspondant à d'autres pathologies fixant le FDG. «Elle devrait être associée à une imagerie cérébrale chez tous les patients porteurs d'un cancer bronchique: son apport est majeur dans le diagnostic initial et la détection de métastases» , a précisé le Pr Fabien Vaylet.
Les progrès de l'endoscopie.
La preuve histologique est indispensable avant tout traitement.
En quelques années, les progrès de l'endoscopie médicale dans la caractérisation des stades III ont été considérables avec l'arrivée de l'écho-endoscopie oesophagienne (EUS), puis bronchique (EBUS).
Les performances de l'EBUS sont supérieures à la cytoponction transbronchique (TBNA) non échoguidée : de petits ganglions peuvent être prélevés et le médiastin supérieur ponctionné. «Toutefois, le matériel est coûteux et la technique requiert une véritable expertise», a souligné le Dr Valérie Gounant.
Le choix des modalités de la biopsie des adénopathies repose essentiellement sur l'aspect en TDM et leur localisation (péritrachéobronchique ou médiastinale sous-pleurale). Les gestes, tous réalisés sous anesthésie générale, se font sous médiastinoscopie conventionnelle (MC), vidéomédiastinoscopie (VM), vidéothorascopie (VT) ou par un abord direct transthoracique (ADTT). Les différents outils de prélèvements ne sont pas concurrentiels, mais complémentaires. «Il est important de disposer d'un panel de méthodes pour être le moins invasif possible», a expliqué le Dr Françoise Le Pimpec-Barhes. Des recommandations ont été établies par le Collège américain des pneumologues et, en cas d'extension ganglionnaire massive du médiastin (Bulky N2), il n'est pas recommandé de prélèvement invasif par biopsie.
Chimioradiothérapie des stades localement avancés.
Pour les patients non opérables (IIIAN2 et IIIB), la radiothérapie est le traitement standard en association à la chimiothérapie. Le pronostic reste cependant sombre : la survie est de l'ordre de 40 % à deux ans et voisine de 10 % à cinq ans. L'amélioration des modalités de la chimiothérapie passe, outre l'utilisation optimisée des différents produits cytotoxiques, par l'adjonction d'une phase de chimiothérapie d'induction ou de consolidation avant ou après la chimioradiothérapie. «Il faut également bien définir les catégories à risque et adapter le traitement en fonction de l'âge et des comorbidités. Pour les patients à bas risque, on pourra pratiquer une radiochimiothérapie concomitante, pour ceux à risque moyen une RT-CT séquentielle et pour les patients à haut risque un traitement palliatif», a précisé le Dr Françoise Mornex.
La chirurgie ne garde que peu de place. «D'après le registre EPITHOR, les patients N2 opérés en France représentent 14% des malades», a expliqué le Pr Pascal-Alexandre Thomas. En cas de N2 supposé non résécable, un traitement d'induction ne permet généralement pas de le rendre résécable et la radiochimiothérapie concomitante fait au moins aussi bien que la chirurgie. S'agissant d'une maladie « N2 » réséquée de façon complète, il existe un réel bénéfice à une chimiothérapie périopératoire.
D'après la session « Cancérologie thoracique. Les cancers bronchiques de stade III », placée sous l'égide de l'Intergroupe francophone de cancérologie thoracique, présidée par le Dr Bernard Milleron (hôpital Tenon, Paris) et le Pr Jean Trédaniel (hôpital Saint-Louis, Paris), avec la participation du Pr Elisabeth Quoix (CHRU, Strasbourg), le Pr Fabien Vaylet (HIA Percy, Clamart), du Dr Valérie Gounant (hôpital Tenon, Paris), du Dr Françoise Le Pimpec-Barhes (HEGP, Paris), du Pr Françoise Mornex (centre hospitalier Lyon-Sud) et du Pr Pascal-Alexandre Thomas (hôpital Sainte-Marguerite, Marseille).
Vers une nouvelle classification
L'International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC) a entrepris de modifier la classification par stade des cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), de façon à obtenir une meilleure adéquation de cette classification au pronostic, jusque-là très hétérogène, des stades III, mais également aux choix thérapeutiques. Les principales modifications apportées dans la définition des stades III portent essentiellement sur les T4 qui soit sont convertis en M1a lorsqu'il s'agit d'un épanchement pleural malin, soit en T3 lorsqu'il s'agit de la présence de plusieurs nodules dans le même lobe. Certains M1 deviennent T4 (présence de plusieurs nodules dans des lobes différents du même côté) avec un stade IIIA en cas de N0 ou N1. Les T4 par invasion du médiastin, de gros vaisseaux, de l'oesophage... restent T4 mais, lorsque le N est 0 ou 1, passent dans le stade IIIA. Les stades IIB avec une tumeur supérieure à 7 cm deviendraient IIIA. «Ces propositions devraient être validées en 2009, pour application en 2010. Il faut donc commencer à s'y préparer», a souligné le Pr Elisabeth Quoix.
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