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Comment définir une urticaire chronique?
Les lésions urticariennes se caractérisent par l’apparition fugace de papules érythémateuses et prurigineuses à topographie variable. Dans 50 % des cas, elles sont associées à une atteinte de l’hypoderme avec angio-oedème.
L’urticaire chronique se définit par des lésions persistant plus de six à huit semaines sur un mode quasi permanent dès lors que le facteur déclenchant persiste pour ce qui est des urticaires physiques.
Interrogatoire et examen clinique
Les étapes préalables à d’éventuels tests allergologiques sont :
–l’interrogatoire qui permet de préciser les éventuels facteurs déclenchants, la durée des poussées, la chronologie, les antécédents, les traitements médicaux, les signes associés à la recherche d’une pathologie thyroïdienne ou systémique ;
–l’examen clinique général et cutané est de rigueur.
Conduite à tenir
Dans un premier temps, l’objectif est de soulager le patient. Toute urticaire isolée de moins de six semaines entraîne d’abord la prescription d’antihistaminiques seuls ou associés : seconde génération le matin et première génération le soir pour bénéficier de l’effet secondaire sédatif. En cas de persistance après six semaines, un bilan biologique est programmé : NFS, VS, CRP, TSH us (en cas de positivité faire anticorps antiperoxydase et antithyroglobuline). Un nouvel examen clinique peut conduire à affiner ce bilan : la présence de troubles gastriques implique la recherche de Helicobacter pylori. La prise de certains médicaments (Ains, aspirine, opiacés, codéine, etc.) peut entraîner la pérennisation de l’urticaire chronique. A noter que les IEC et les Ains peuvent être à l’origine d’angio-oedème du visage. L’étude de l’alimentation peut mettre en évidence l’ingestion d’aliments histamine-libérateurs.
Les urticaires physiques
Elles représentent environ 10 % des urticaires chroniques.
1. La plus connue est le dermographisme, motif fréquent de consultation en raison de l’inconfort qu’il engendre (prurit ++). Ce type d’urticaire se caractérise par l’apparition, dans les quelques minutes qui suivent un frottement, d’une strie blanchâtre oedématiée prurigineuse disparaissant en plus de trente minutes. Son traitement repose sur l’absence de vêtements serrés, en particulier à la taille ou au soutien-gorge, de friction après la douche et la prise quotidienne d’antihistaminiques.
2. L’urticaire retardée à la pression se présente plutôt sous la forme d’un oedème plusieurs heures après le port d’une charge lourde ou aux zones de pression après une station assise prolongée (la mise en évidence repose sur la pose d’un poids de 6 kg environ sur la cuisse ou l’épaule pendant vingt minutes avec une lecture faite à trente minutes, puis à trois, six et vingt-quatre heures) ; le traitement repose sur l’éviction des facteurs déclenchants et la prise d’antihistaminiques de seconde génération.
3. L’urticaire vibratoire est rencontrée le plus souvent plus de six heures après un stimulus vibratoire avec utilisation d’épilateur électrique, de tondeuse à gazon, de marteau-piqueur, etc. Le diagnostic repose sur l’application sur l’avant-bras d’un objet vibrant.
4. L’urticaire au froid se caractérise par l’apparition rapide d’une urticaire aux zones de contact avec le froid (souvent les parties découvertes) : vent froid, baignade, boissons froides (le test consiste à appliquer sur l’avant-bras un glaçon contenu dans un sac plastique pendant quinze minutes. Un oedème de la forme du glaçon apparaît rapidement. En cas de négativité, le bras peut être plongé dans une eau à 5 °C pendant dix minutes, mais, attention, ce dernier test doit être effectué dans des conditions de sécurité pour le patient en milieu hospitalier. Ce type d’urticaire peut s’associer à une cryoglobulinémie, cryofibrinogénémie, à une maladie à agglutinines froides, à une dysglobulinémie à une maladie auto-immune ou une néoplasie. Les formes transitoires sont secondaires à une MNI, une infection au virus de l’hépatite B ou à la rougeole. L’antihistaminique est de rigueur, ainsi que l’évitement de tout contact avec le froid (piscine, baignade en eau de mer, séjour à la montagne, prise de boissons glacées).
5. Contrairement à l’urticaire précédente, l’urticaire au chaud par définition est déclenchée par un stimulus chaud (le diagnostic s’effectue avec l’application d’un tube chaud : 50 °C sur l’avant-bras pendant cinq minutes).
6. L’urticaire cholinergique est déclenchée le plus souvent par l’effort, la chaleur ou l’émotion.
7. D’autres formes plus rares sont représentées par l’urticaire aquagénique et l’urticaire solaire.
Autres étiologies
• Toute lésion urticarienne fixe durant plus de vingt-quatre heures nécessite une consultation spécialisée qui décidera de la biopsie cutanée avec bilan systématique de vascularite.
• Une pathologie thyroïdienne est parfois à l’origine d’une urticaire chronique.
• Dans les parasitoses, seul Toxocara canis serait à l’origine d’urticaire chronique.
• Les fausses allergies alimentaires avec étude d’un carnet alimentaire sur au moins huit jours peuvent favoriser une urticaire chronique.
• Une vraie allergie alimentaire IgE dépendante par consommation d’aliment responsable sous forme cachée doit être recherchée en fonction de l’interrogatoire.
• Une urticaire de contact est parfois évoquée.
Traitement médical
Les antihistaminiques en prise unique ou biquotidienne, selon les circonstances, sont les traitements de choix de l’urticaire chronique. L’évaluation de l’efficacité du traitement s’effectue environ toutes les quatre à huit semaines ; la corticothérapie par voie générale n’aurait pas d’indication dans l’urticaire chronique. La prise en charge psychologique est discutée au cas par cas. L’association anti-H1, doxépine (antidépresseur possédant des propriétés antihistaminiques*) demande à être mieux évaluée.
* Prescription hors AMM.
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