Le bilan de douleurs pelviennes de la femme

Fréquent

Les douleurs pelviennes, organiques ou fonctionnelles, représentent un motif extrêmement fréquent de consultation en gynécologie. On distingue les douleurs chroniques (une même douleur évoluant depuis six mois) des douleurs aiguës. Le retentissement de ces douleurs n’est pas exclusivement représenté par la souffrance physique ou psychologique des patientes, mais également par les répercussions sociales engendrées.

Douleurs aiguës

Lors de douleurs pelviennes aiguës, l’interrogatoire doit en premier lieu obtenir une description précise du type de la douleur (crampe, « coup de poignard »...) et de sa topographie (localisation, irradiation, association à d’autres processus douloureux). La douleur gynécologique est généralement pelvienne ou localisée dans une fosse iliaque. La chronologie de la douleur doit également être précisée (facteurs déclenchants ou modifiant l’évolution de cette douleur) ainsi que l’existence de signes associés (leucorrhées, nausées, tension mammaire, signes fonctionnels urinaires, signes intestinaux). La recherche des antécédents médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux est primordiale (date des dernières règles, éventuels troubles du cycle, mode de contraception). Le contexte socioculturel, le comportement sexuel sont également à prendre en compte.

L’examen clinique débute par la recherche de signes généraux afin d’apprécier la gravité : lipothymie, pâleur cutanée, malaise général, prise du pouls, de la tension artérielle, de la température. Une instabilité hémodynamique, voire un état de choc, nécessite la mise en place immédiate de mesures de réanimation. L’examen abdomino-pelvien est conduit chez une patiente allongée en position gynécologique. L’examen abdominal recherche une défense abdominale ou pelvienne, voire des signes d’irritation péritonéale ou de péritonite généralisée. Il permet la mise en évidence d’une masse, d’une ascite, de granulations pariétales et parfois d’un utérus gravide en cas de grossesse ignorée. L’examen au spéculum cherche la présence de leucorrhées, l’aspect du col, l’origine d’éventuels saignements génitaux associés (plaie génitale, endocol...) ou un trouble de la statique pelvienne. Le toucher vaginal cherche à apprécier la situation de l’utérus, sa taille et sa consistance. Il permet également : l’exploration des éléments extragénitaux (cul-de-sac de Douglas, vessie...), la découverte d’une douleur provoquée dans le cul-de-sac de Douglas, à la mobilisation utérine ou annexielle, de rechercher un nodule sur les ligaments utéro-sacrés. Enfin, le toucher rectal va rechercher la présence d’une masse ou d’une pathologie rectale associée.

Douleur chronique

La prise en charge des douleurs pelviennes chroniques, réputée difficile, est une source de discorde entre le praticien, cherchant l’étiologie organique avant tout, et la patiente, qui souhaite une disparition de ses symptômes. La prise en charge d’une femme présentant une douleur pelvienne chronique doit donc comporter la recherche d’une cause organique mais également une réelle approche psychologique du symptôme. Un interrogatoire poussé est un temps crucial de la recherche diagnostique. Il est important de prendre son temps et d’écouter l’ensemble des plaintes de la patiente. En effet, les patientes ayant une douleur pelvienne chronique ont souvent d’autres symptômes, comme des céphalées, ou même un passé d’abus sexuel ou de violences physiques. Les questions doivent également porter sur les antécédents obstétricaux et chirurgicaux. La grossesse et l’accouchement sont des événements traumatisants sur le plan musculo-squelettique, essentiellement au niveau du pelvis et du dos, qui peuvent conduire à des douleurs pelviennes chroniques. Les facteurs de risque associés à la grossesse incluent les douleurs lombaires, un poids foetal élevé, une faiblesse des muscles pelviens, un travail long, une extraction instrumentale. Certaines chirurgies sont pourvoyeuses de douleurs chroniques (adhérences, cicatrices...). Il est également utile de schématiser la position de la douleur ainsi que les prises médicamenteuses associées, de connaître le caractère éventuellement cyclique de la douleur, les événements déclenchant, ou antalgiques, le retentissement sur la vie sociale. Enfin, l’analyse de l’activité sexuelle, d’éléments de l’histoire familiale et du terrain psychologique est un facteur essentiel dans cette prise en charge.

L’examen clinique est d’autant plus long que de nombreuses patientes le craignent ; il doit se conduire chez une patiente successivement debout, assise puis couchée. L’examen en position debout permet d’examiner le dos, d’étudier la marche (recherche d’une boiterie), de repérer une éventration, une hernie de la paroi abdominale, de chercher une zone « gâchette » qui reproduirait la douleur. L’examen en position assise recherche également l’apparition de douleurs, de problème postural. Lors de l’examen en position couchée, la palpation douce cherche des signes d’irritation péritonéale ou d’ascite ; l’inspection recherche une hernie, des signes d’éventration ou des cicatrices. L’examen gynécologique recherche d’éventuelles lésions vulvaires, des troubles de maturation, une irritation locale, les cicatrices d’épisiotomie, un kyste vaginal, un nodule endométriosique, une masse cervicale ou utérine, des pathologies anales (fissures, hémorroïdes). Le toucher rectal est systématique afin d’éliminer une pathologie anale ou rectale basse.

L’échographie pelvienne est systématiquement prescrite en raison de son caractère non invasif ; elle permet le diagnostic d’un grand nombre de pathologies impliquées dans les douleurs pelviennes chroniques (sauf l’endométriose superficielle et des adhérences pelviennes). L’IRM est particulièrement intéressante en préopératoire dans la prise en charge de l’endométriose profonde. Quant à la coelioscopie, elle est indiquée lorsqu’une pathologie est suspectée au terme de l’examen clinique et des examens complémentaires afin de confirmer le diagnostic et d’en assurer le traitement.

D’après les communications de A. Bongain (Nice) et P. Panel (Versailles) lors des 29es Journées nationales du Collège national des gynécologues et obstétriciens français.