LE PROJET MONICA, coordonné par l'Organisation mondiale de la santé, a été mis en oeuvre dans les années 1980. Il a mis en évidence, sur une population de plus de sept millions d'hommes et de femmes, une diminution de la mortalité par infarctus myocardique au fil des années. La baisse moyenne sur dix ans est, par exemple, supérieure à 20 %. Ce recul significatif de la mortalité cardio-vasculaire concerne en premier lieu les pays de l'Europe.
Parallèlement, l'incidence et la prévalence du diabète de type 2 sont en constante augmentation, cette pathologie prenant ainsi au niveau mondial un caractère véritablement épidémique.
Cela s'explique notamment par le vieillissement de la population, les modifications des habitudes alimentaires et la diminution de l'activité physique.
Chez le diabétique, un strict contrôle de la glycémie s'impose, de même que la normalisation des facteurs de risque cardio-vasculaire.
L'étude COURAGE (The Clinical Outcomes Utilizing Revascularisation and Aggressive DruG Evaluation), très récemment présentée au congrès de l'American College of Cardiology et publiée dans le « New England Journal of Medicine », a souligné l'équivalence entre un traitement médical efficace et l'association de la pose d'une endoprothèse à ce traitement médical chez le coronarien stable. Or, dans ce travail, la population incluse comportait 33 % de diabétiques. Même si cet essai n'a pas été mis en oeuvre spécifiquement pour cette population de patients, ses conclusions méritent d'être prises en considération, en émettant toutefois certaines réserves. La première concerne l'efficacité du traitement médical, qui était optimale. En effet, le taux de LDL cholestérol à cinq ans était de 0,7 g/l en moyenne, 40 % des sujets faisaient quotidiennement de 30 à 45 minutes d'exercice physique et leur pression artérielle était de 130/80 mmHg en moyenne. La seconde remarque concerne l'absence de hiérarchisation des patients en fonction de la sévérité de leur ischémie myocardique. Les résultats de l'analyse des sous-groupes, dont la publication a été annoncée, sont donc attendus avec impatience.
Par ailleurs, le bénéfice thérapeutique potentiel du diagnostic précoce de l'ischémie silencieuse chez le diabétique n'a actuellement été évalué que grâce à des travaux spécifiques, portant sur des cohortes limitées de diabétiques, ou sur des études de plus grande ampleur dans lesquelles les diabétiques ne représentaient qu'un sous-groupe occasionnel. Le dépistage systématique de la coronaropathie chez le diabétique de type 2 asymptomatique doit donc être validé par des études prospectives. C'est dans cet esprit que l'étude DYNAMIT (Do You Need to Assess Myocardial Ischemia in Type 2 diabetes) a été mise en oeuvre. Elle a porté sur des diabétiques de type 2 asymptomatiques à risque cardio-vasculaire élevé. Il s'agissait d'un essai contrôlé, randomisé, multicentrique national, réalisé en ouvert, avec évaluation centralisée des événements constituant le critère de jugement : décès, infarctus du myocarde, épisodes d'insuffisance cardiaque et d'accident vasculaire cérébral. Pour être inclus, les patients devaient être âgés de 55 à 75 ans, être atteints d'un diabète de type 2 et avoir au moins deux facteurs de risque cardio-vasculaire. Au total, 3 000 patients issus de 100 centres devaient être inclus pour que les résultats soient statistiquement significatifs. Les participants ont été assignés de façon aléatoire à l'une des deux stratégies de prise en charge comportant soit une exploration cardiaque systématique, soit une prise en charge médicale des facteurs de risque. La durée du suivi a été de cinq ans, les premiers patients ayant été inclus en 2000.
Une attitude pragmatique.
A l'issue des cinq premières années, 600 patients ont été inclus, ce qui correspond à 20 % de l'effectif initialement prévu. Les résultats de ce travail n'ont pas permis de mettre en évidence une différence entre les deux groupes de l'étude, évaluation ou traitement médical des facteurs de risque. En raison de l'effectif de la cohorte sur laquelle ont porté les analyses des résultats, ceux-ci n'atteignent pas le seuil de significativité statistique. Il n'est donc pas possible de tirer de conclusion définitive de cette étude.
La grande variabilité de la prévalence de l'ischémie silencieuse chez le diabétique asymptomatique selon les travaux souligne la nécessité d'une sélection préalable à partir de l'évaluation du risque cardio-vasculaire global. La recherche de l'ischémie silencieuse est effectuée à l'aide d'une épreuve d'effort éventuellement associée à une scintigraphie myocardique.
En cas d'ischémie nette, supérieure à 12 % de la masse myocardique, une intervention de revascularisation améliore très sensiblement le pronostic du patient. Des analyses de sous-groupes de l'étude COURAGE permettront de préciser le bénéfice éventuel de la revascularisation myocardique en fonction de l'importance de l'ischémie. Dans tous les cas, bien évidemment, la mise en évidence d'une ischémie myocardique chez un diabétique modifie la stratégie thérapeutique. L'intérêt des statines semble indiscutable.
Des études récentes, comme le programme RIO, ont montré que le rimonabant diminue le poids, le taux de triglycérides et l'hémoglobine glyquée, et augmente la HDL cholestérolémie chez des patients avec des facteurs de risque cardio-vasculaire, en particulier chez les patients diabétiques obèses ou en surpoids. L'étude SERENADE (Study Evaluation Rimonabant Efficacy in drug-Naive DiabEtic patients), qui a porté sur des patients diabétiques n'ayant pas encore été traités, a confirmé l'intérêt de ce nouveau traitement sur la perte de poids et les profils métabolique et lipidique.
D'après un entretien avec le Dr Jean-Marc Foult, hôpital Américain, Neuilly-sur-Seine.
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