40e REUNION ANNUELLE DE L'ASSOCIATION EUROPEENNE POUR L'ETUDE DU DIABETE (EASD) 5-9 SEPTEMBRE 2004 - Munich

Le bénéfice d'un contrôle glycémique strict

Publié le 07/10/2004

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Postinfarctus

UNE PREMIERE ETUDE Digami 1 (« Circulation » 1999 ; 25 : 2626) avait montré que la mise sous insuline des patients diabétiques dans la suite immédiate d'un infarctus du myocarde (IDM) améliore la survie. Digami 2 a été mise en place pour évaluer l'intérêt de poursuivre au long cours l'insulinothérapie. Cet essai, ouvert, a comparé trois stratégies :
- instauration d'une insulinothérapie à la phase aiguë de l'IDM, puis poursuite de l'insulinothérapie (stratégie intensive) ;
- instauration d'une insulinothérapie à la phase aiguë de l'IDM, puis contrôle glycémique strict par un traitement standard ;
- prise en charge standard pendant et après l'IDM (groupe témoin). L'objectif principal de l'étude était de comparer la mortalité à un an dans les groupes 1 et 2.
Un total de 1 253 diabétiques de type 2, admis pour suspicion d'IDM, ont été inclus dans l'essai impliquant 48 centres britanniques et scandinaves. La durée moyenne du suivi a été de 1,9 an (de 1 à 3 ans). Les données à l'inclusion étaient les suivantes : 90 % des patients dans les trois groupes remplissaient les critères diagnostiques d'infarctus ; près d'un tiers étaient déjà sous insuline ; les taux moyens d'HbA1c étaient, respectivement, de 7,2 %, 7,3 % et 7,3 % et les glycémies de 12,8, 12,5 et 12,9 mmol/l. Après 24 heures, les glycémies étaient significativement abaissées dans les trois groupes (9,1, 9,1, 10 mmol/l), avec une réduction plus importante dans les groupes 1 et 2 (qui recevaient de l'insuline). Durant la prise en charge hospitalière (phase aiguë), les patients bénéficiaient d'un traitement intensif fondé sur les recommandations récentes (notamment une revascularisation quand ce geste était indiqué). A la sortie de l'hôpital, 80 % avaient un bêtabloquant, 90 % de l'aspirine, 65 % un IEC et 65 % une statine.

Une prise en charge comparable.
L'optimisation de la prise en charge n'était pas différente dans les trois groupes. Le taux d'HbA1c à la fin de l'essai n'était pas différent dans les trois groupes, témoignant du bon contrôle glycémique (6,8% en moyenne) ; les glycémies à jeun étaient, respectivement, de 8, 8,3 et 8,6 mmol/l (avec une différence de 0,5 mmol/l entre les groupes 1 et 3 sur toute la durée de l'étude).
La mortalité globale elle n'a pas différé significativement entre le groupe 1 (22,4 %) et le groupe 2 (22,6 %), ni entre les groupes 2 et 3 (19,3 %). Enfin, aucune différence de morbidité n'a été observée entre les trois groupes.
Le bénéfice de l'insulinothérapie à la phase aiguë d'un IDM observé dans Digami 1 n'a pas été retrouvé dans Digami 2. Ce paradoxe semble pouvoir s'expliquer par le fait que, dans la deuxième étude, contrairement à la première, la prise en charge était optimisée de la même façon dans tous les groupes (tant au plan de l'infarctus que du diabète) ; le taux de mortalité a d'ailleurs été relativement bas. Les auteurs concluent que seul le résultat glycémique compte, et pas le moyen de l'obtenir. Reste que ce bon contrôle glycémique est souvent difficile à atteindre avec les ADO seuls, sans avoir recours à l'ajout d'une insulinothérapie.

> Dr DENISE CARO