18° Congrès SFR
4-12 décembre 2005 à Paris
UNE PREMIERE étude, réalisée en France en 2000, sur 50 patients atteints de spondylarthrite ankylosante avait montré qu'après un traitement d'induction de trois perfusions, la maladie rechutait à plus ou moins long terme. Le traitement apparaissait très efficace, mais la durée de cette efficacité semblait variable selon les patients.
Un autre point à éclaircir concernait l'intérêt ou non du méthotrexate (par analogie avec la polyarthrite rhumatoïde) : l'adjonction d'un autre immunosuppresseur, le méthotrexate, était-elle utile pour rendre l'infliximab plus efficace ?
Une double randomisation.
Une étude portant sur 247 patients inclus dans 32 centres en France a permis d'apporter des résultats. Tous ont reçu le même traitement d'induction, c'est-à-dire trois perfusions à 0, 2 et 6 semaines de 5 mg/kg d'infliximab (Remicade).
Un premier tirage au sort a défini deux sous groupes : le groupe Q6 qui a reçu Remicade conformément à l'AMM, en traitement d'entretien, une perfusion toutes les six semaines et un deuxième groupe qui a reçu l'infliximab à la demande.
Pendant toute la durée de l'étude, qui a été d'un an, les patients ont été suivis à l'aide d'un serveur vocal. Toutes les semaines, ils se connectaient sur le serveur pour enregistrer leur indice Basdaï (indice d'activité de la spondylarthrite), leur niveau de douleur globale et répondre à la question « avez-vous constaté une aggravation depuis la dernière fois ? ».
Dans le groupe du traitement à la demande, si le patient notait une aggravation de son état, une augmentation de la douleur d'au moins 2/10 ou de son indice Basdaï d'au moins 1/10, il recevait, dans la semaine, une nouvelle perfusion.
Cette première randomisation a donc permis de comparer, après le même traitement d'induction, un groupe traité systématiquement toutes les six semaines et un groupe traité à la demande.
Un deuxième tirage au sort a été effectué dans le groupe des traités à la demande : la moitié des patients (n = 61) a reçu en plus du méthotrexate (12,5 mg par semaine, soit 5 comprimés) dont l'administration a débuté dès la randomisation, quatre semaines avant la première perfusion de Remicade ; l'autre moitié des patients (n = 62) n'a pas reçu de méthotrexate.
L'évaluation à la fin de l'étude (semaine 58) montre que le groupe traité systématiquement allait mieux que le groupe traité à la demande, toutes les différences entre les deux groupes étant significatives : 75 % des patients présentaient une amélioration de 20 % d'un certain nombre de critères ASAS (critères de réponse internationaux dans la spondylarthrite), contre 46 % dans le groupe traité à la demande ; 27 % étaient en rémission partielle, autrement dit en bonne santé relative, contre 7 % dans le groupe à la demande ; l'aire sous la courbe de la douleur était de 4 dans le groupe Q6 contre 4,6 dans le groupe à la demande et celle du Basdaï était de 3,5 dans le groupe Q6 et de 4,2 dans le groupe à la demande.
Les perfusions, après le traitement d'induction, ont été moins nombreuses dans le groupe à la demande que dans le groupe Q6 : 3,5 en moyenne contre 5,8.
Même nombre de perfusions avec ou sans méthotrexate.
En ce qui concerne le méthotrexate, il existe quelques différences entre les deux groupes mais elles ne sont pas significatives. Une amélioration de 20 % des critères ASAS a été obtenue chez 40 % des patients sans méthotrexate et chez 51 % avec, une rémission partielle chez 5 % des patients sans méthotrexate et 10 % avec. Les aires sous la courbe de la douleur et le Basdaï n'étaient pas différents. Le nombre de perfusions n'était pas, non plus, significativement différent : de 3,7 dans le groupe sans méthotrexate contre 3,3 dans le groupe avec le recevant.
Le traitement à la demande permet de réduire de 60 % le nombre de perfusions, mais, globalement, les patients vont moins bien ; de plus, en espaçant trop les doses, l'efficacité du médicament diminue, elle aussi, progressivement. Pour que la maladie résiduelle soit la moins active possible, le traitement systématique semble préférable. En revanche, que les patients reçoivent du méthotrexate ou n'en reçoivent pas ne modifie pas l'intervalle entre les perfusions dont le nombre est le même dans les deux groupes. La seule différence est une légère diminution, non significative, du nombre de réactions aux perfusions dans le groupe méthotrexate, mais l'hypothèse selon laquelle le méthotrexate pourrait empêcher l'immunisation contre l'infliximab et ainsi le rendre plus efficace n'est pas confirmée. L'efficacité du traitement avec ou sans méthotrexate semble comparable.
D'après un entretien avec le Pr Maxime Breban, hôpital Ambroise-Paré, Boulogne-Billancourt.
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