Le bénéfice clinique du rituximab démontré

Comme l'explique le Dr Jean-Marc Léger, le rituximab est de plus en plus utilisé dans le traitement de pathologies auto-immunes. Il était logique d'évaluer son efficacité dans les neuropathies anti-MAG. L'activité pathologique de l'IgM monoclonale contre la MAG (myelin-associated-glycoprotein), présente dans la myéline du nerf périphérique, est titrable dans le sérum et reconnue comme le mécanisme responsable de la neuropathie.

Plusieurs traitements ont été proposés, notamment les immunoglobulines polyvalentes intraveineuses (IgIV) ou les échanges plasmatiques, dont l'efficacité est très transitoire. Le chlorambucil a été rapporté comme efficace dans environ un tiers des cas à un an, dans un essai randomisé, mais sans double insu. La présentation des résultats obtenus avec le rituximab pourrait donc changer radicalement la prise en charge de cette affection. L'élaboration de cet essai de phase III a fait suite aux résultats de deux essais de phase II publiés en 2003, qui avaient mis en évidence, chez un petit nombre de patients traités par une perfusion hebdomadaire de 375 mg/m2 de rituximab quatre semaines de suite, une diminution du nombre de lymphocytes B, une disparition du pic monoclonal et une réduction des anticorps anti-MAG. L'efficacité biologique de l'anticorps monoclonal était ainsi démontrée et fondait le rationnel pour la mise en place d'essais de phase III. Deux essais ont été élaborés, le premier dont les résultats ont été présentés par Marinos Dalakas (NIH, Washington) à l'AAN, le second, franco-suisse, coordonné par Jean-Marc Léger, dont les premiers résultats ne seront disponibles qu'en 2009 (voir encadré).

L'étude nord-américaine a porté sur 26 patients : 13 qui ont bénéficié du rituximab et 13 qui ont reçu le placebo. A huit mois, les auteurs ont observé une amélioration significative du score sensitif INCAT et 56 % des patients traités par l'AC anti-CD20 ont eu une diminution significative de ce score, correspondant à une amélioration de leurs symptômes et de leurs dysesthésies. L'efficacité du traitement s'est révélée d'autant plus nette que la maladie était sévère, autrement dit, que le score INCAT était plus élevé à l'inclusion. En outre, l'efficacité biologique du rituximab a été confirmée, avec une diminution des lymphocytes B, la disparition du pic monoclonal IgM et une réduction du taux d'anticorps anti-MAG. « C'est le premier traitement qui fait ainsi la preuve de son efficacité au long cours dans cette polyneuropathie dysimmunitaire chronique», conclut Jean-Marc Léger.

D'après un entretien avec le Dr Jean-Marc Léger, centre national de référence pour les maladies neuro-musculaires rares, CHU Pitié-Salpêtrière, Paris.