Congrès hebdo
« Le principe global de la mise à disposition des coxibs, nouveaux anti-inflammatoires, repose sur une meilleure compréhension du schéma de l'inflammation, a expliqué le Pr Jean Sibilia (hôpital de Hautepierre, Strasbourg). Les COX (ou cyclooxygénases)dégradent l'acide arachidonique et donnent lieu à la synthèse de prostanoïdes ou de prostaglandines. »
Les prostaglandines sont produites dans deux types de situations, physiologiques et pathologiques. Les circonstances physiologiques concernent l'agrégation plaquettaire, la protection de la muqueuse gastrique, la filtration rénale, le fonctionnement cérébral et la fonction de reproduction. Les « mauvaises » circonstances sont les phénomènes d'agression, de toute nature, thermiques chimiques, microbiennes où leur sécrétion est responsable de la célèbre triade « rougeur, chaleur, tumeur ».
« Depuis les années quatre-vingt-dix, on sait que la cyclooxygénase, de type 1 - constitutive - est produite dans les bonnes circonstances alors que le type 2, inductible, essentiellement dans les circonstances d'agression », a expliqué le Pr Sibilia.
La réalité clinique
En thérapeutique, le challenge a été de bloquer la voie de la COX-2 inductible pour obtenir un blocage de l'inflammation sans effet sur les plaquettes ni sur la muqueuse duodénale. Les différences de conformité molécul« réellement » ou « pharmacologiquement » bloquer de façon spécifique la COX-2. Le Pr Philippe Goupille (hôpital trousseau, Tours) a rappelé l'essentiel des résultats cliniques obtenus dans les indications de l'AMM, de l'arthrose et de la polyarthrite rhumatoïde.
Dans une étude comparant un placebo au rofecoxib 12,5 mg et 25 mg et au diclofénac (50 mg x 3/j), l'efficacité sur des paramètres de l'arthrose (douleur appréciée sur une EVA en marchant sur une surface plane), le rofecoxib obtient des résultats comparables à ceux du diclofénac (réduction de l'ordre de 35 mm dans les trois groupes thérapeutiques). Ces résultats se maintiennent à un an. Dans un essai comparatif, le rofecoxib aux deux posologies est aussi efficace sur la douleur nocturne et matinale de l'arthrose que l'ibuprofène et significativement supérieur au placebo. Comparativement au paracétamol (4 g/j), une étude menée pendant six semaines, randomisée, double aveugle, les coxibs ont une efficacité précoce (jusqu'à J6) supérieure. A plus long terme, le groupe rofecoxib 25 mg reste supérieur au paracétamol. « Dans l'arthrose, insiste le Pr Philippe Goupille, il a clairement été démontré que les coxibs faisaient mieux que le placebo et le paracétamol, et étaient d'une efficacité équivalente aux AINS classiques. »
Dans la polyarthrite rhumatoïde
Dans la polyarthrite rhumatoïde, les résultats sont tout aussi satisfaisants : à huit semaine, l'efficacité du rofecoxib 25 mg et 50 mg est démontrée chez les sujets répondeurs. Après quarante-quatre semaines, l'efficacité est comparable à celle d'un AINS classique, selon l'évaluation globale des patients. « Globalement, enchaîne le rhumatologue, on a montré que le rofecoxib à 25 mg ou à 50 mg est supérieur au placebo dans la polyarthrite rhumatoïde ; il n'y a pas de différence d'efficacité avec les AINS de référence, notamment avec le naproxène à la dose de 1g par jour. Le bénéfice est similaire pour les deux posologies et la posologies retenue est celle de 25 mg par jour. »
La tolérance a été précisée par le Pr René-Marc Flipo (hôpital Roger-Salengro, Lille). Sur le plan réno-vasculaire, COX-1 et COX-2 sont présentes au niveau du rein. Les effets indésirables d'origine réno-vasculaire ne sont donc pas différents de ceux des AINS classiques, qui peuvent être à l'origine d'une HTA ou d'une déstabilisation d'une HTA connue et de l'apparition d'dèmes. « Dans l'étude VIGOR, la créatinine reste stable et la tolérance rénale est bonne », précise René-Marc Flipo. « Concernant les quatre accidents thrombotiques décrits dans la littérature, ils sont survenus chez des femmes à très haut risque sans prévention, insiste le Pr Flipo. Quand on reprend les banques de données sur le rocefoxib, on ne retrouve aucune différence significative. »
Concernant les troubles digestifs du tractus supérieur définissant la dyspepsie, ils sont présents dans 15 à 20 % des cas sous AINS, mais ne sont pas associés au risque de complications graves. « Il y a moins de dyspepsies avec les coxibs, on gagne 2 % d'arrêt thérapeutique en moins pour dyspepsie », assure le Pr Flipo. Quant aux ulcères, les résultats endoscopiques montrent que, après douze semaines, le rofecoxib entraîne le même nombre d'ulcérations que le placebo, soit environ 5 % contre 25 % d'ulcères vrais sous un AINS de référence.
D'après un amphi en rhumatologie parrainé par MSD-Chibret.
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