L'attitude face à un panaris

Trois phases

Les infections de la pulpe et de l'extrémité du doigt sont de loin les plus fréquentes et représentent un tiers des infections de la main. Ces infections peuvent survenir au niveau de la pulpe, par inoculation septique, ou au niveau de l'ongle chez les patients qui se rongent les ongles, se sucent les doigts ou se font des soins de manucure inadaptés.

Après une inoculation septique, toutes les infections évoluent en trois phases : la phase inflammatoire caractérisée par des signes locaux d'inflammation ; la phase d'abcédation caractérisée par une douleur qui devient intense, pulsative, s'aggrave pendant la nuit et est accompagnée de signes régionaux d'infection (lymphangites, ganglions axillaires ou épitrochléens), parfois de signes généraux ; puis la phase de complications (relativement rare) : fistulisation, phlegmon de la gaine des fléchisseurs, ostéite et/ou arthrite de l'interphalangienne. La complication la plus fréquente rencontrée actuellement est la formation d'un abcès qui ne se draine pas, traité exclusivement par des antibiotiques. Dans ce cas, les signes cliniques sont pauvres, mais les tissus mous deviennent infiltrés et épais ; l'infection masquée continue à progresser et va silencieusement détruire la phalange distale et disséminer les germes vers l'articulation et la gaine des fléchisseurs.

Le risque de développer une infection augmente chez les patients immunodéprimés : diabétiques, alcooliques chroniques, toxicoma- nes, patients atteints de maladies inflammatoires ou sous corticoïdes, anti-inflammatoires… Le praticien doit rechercher ces facteurs favorisants qui peuvent nécessiter un traitement plus agressif.

Les germes

Les bactéries retrouvées sont le plus souvent des staphylocoques dorés, des streptocoques et des staphylocoques epidermidis. Dans une étude portant sur 330 panaris (C. Dumontier, D. Le Viet), ils étaient retrouvés respectivement dans 55 %, 12 % et 6 % des cas ; une infection polymicrobienne était retrouvée chez un patient sur quatre. La plupart de ces organismes (à l'exception du staphylocoque doré) viennent de la sphère oropharyngée. Il est donc à peu près certain que les patients sont infectés par leurs propres germes ; le lavage des mains est donc toujours une mesure simple et efficace pour prévenir les infections de la main.

Localisations

Les panaris superficiels, phlycténulaires sont rares ; ce sont les seuls cas où l'excision de la phlyctène (indolore) peut se faire en dehors d'un milieu chirurgical.

Les panaris périunguéaux représentent 63 % des panaris ; la collection est facile à reconnaître.

Les panaris pulpaires représentent environ 10 % de l'ensemble des panaris. On retrouve le plus souvent la notion de plaie pénétrante. Le diagnostic est difficile et, le plus souvent, on ne note que la perte du ballottement normal de la pulpe. Les complications, à type d'ostéite ou de phlegmons des fléchisseurs, sont rares. Les panaris du dos de la deuxième phalange (9 % des cas) sont potentiellement graves ; le risque est l'atteinte du tendon extenseur et de l'articulation interphalangienne.

Les panaris de la face palmaire des deux premières phalanges (6 % des cas) peuvent contaminer la gaine des fléchisseurs.

Enfin, les panaris du dos de la première phalange (4 % des cas) sont en réalité des furoncles développés autour d'un poil ; le tendon extenseur est longtemps protégé et les complications sont donc rares.

Le diagnostic différentiel ne se pose que pour les panaris de la dernière phalange. Le panaris pulpaire peut être confondu avec la maladie d'Orf, les nodules d'Osler, l'inflammation aiguë d'un kyste épidermoïde. Le principal diagnostic différentiel des panaris péri-unguéaux est l'infection herpétique (patients immunodéprimés, dentistes, patients porteurs d'un herpès génital ou d'une stomatogingivite), qui ne doit surtout pas être opérée sous peine de dissémination, parfois létale, de l'infection. Le diagnostic repose sur la mise en évidence du virus. La guérison est obtenue sans séquelle en trois ou quatre semaines.

Les radiographies sont indispensables à la recherche d'un corps étranger, ou de complications osseuses. Le bilan biologique est inutile.

De façon habituelle, les antibiotiques sont inutiles et néfastes à la phase d'abcédation. En revanche, leur utilisation est justifiée si le patient présente des complications (lymphangites, ganglions) ou si l'on suspecte un streptocoque (surtout sur terrain fragilisé). Ils ne doivent être prescrits qu'après les prélèvements opératoires. Ce n'est qu'à la phase inflammatoire que l'on peut envisager un traitement antibiotique thérapeutique. Ce traitement, dirigé de façon empirique contre le staphylocoque, présente le risque de masquer l'évolution d'une infection ; controversée par certains auteurs, cette antibiothérapie doit entraîner la guérison en 24-48 heures au maximum.

Excision au bloc

Le seul traitement est chirurgical. Il consiste en une excision des tissus pathologiques, sous anesthésie, au bloc opératoire. Seules les formes inflammatoires peuvent être traitées médicalement avec un trempage dans de l'Hexomédine transcutanée et/ou des antibiotiques. Ce traitement médical doit entraîner la guérison en 24-48 heures, sinon il faut envisager une infection abâtardie.

D'après la communication de C. Dumontier (hôpital Saint-Antoine, Paris).