Toxoplasma gondii
La toxoplasmose oculaire est une atteinte choriorétinienne focale due à Toxoplasma gondii, souvent associée à une inflammation du vitré et une vascularite. Elle peut être :
- néonatale, congénitale, due au passage du parasite à travers la barrière placentaire, impliquant de traiter in utero, à la naissance, puis selon les poussées ;
- ou acquise, toxoplasmose de l'enfant et de l'adolescent, dont le traitement s'effectue par l'ophtalmologiste lors des poussées.
Toxoplasmose congénitale
En France, parmi les femmes enceintes, 46 % sont séronégatives vis-à-vis de la toxoplasmose. Le risque infectieux pendant la grossesse est de 15 pour 1000 femmes séronégatives (Ancelle, « BEH », 1995). La surveillance des femmes enceintes séronégatives et la prévention de la toxoplasmose par des conseils d'hygiène sont importantes, d'autant que ce syndrome peut laisser des séquelles maculaires. Le traitement est conseillé en cas de séroconversion et institué par le pédiatre. La surveillance périnatale du fond d'œil est mensuelle.
Toxoplasmose de l'enfant et de l'adolescent
Le diagnostic est clinique ; s'il y a parfois peu de signes fonctionnels, l'aspect du FO est caractéristique avec un foyer choriorétinien blanc siégeant le plus souvent au pôle postérieur, parfois en périphérie. Une baisse d'acuité visuelle traduit une atteinte de la macula, une amputation du champ visuel, une atteinte de la papille. Le traitement s'impose à chaque récidive, et dans tous les cas, la surveillance oculaire s'effectue par un FO annuel. Si les poussées se montrent spontanément résolutives, le traitement limite la nécrose et les rechutes. Néanmoins, il faut bien préciser aux patients que le traitement ne guérit pas la toxoplasmose et que certains de ses effets secondaires, très rares, sont graves.
Indications du traitement
Elles sont formelles lorsque le foyer de choriorétinite siège au pôle postérieur, et chez l'immunodéprimé. Elles sont variables en présence d'une hyalite importante, d'altérations du CV - correspondant à des foyers mal placés -, d'occlusions vasculaires. En revanche, les foyers périphériques ne requièrent qu'une surveillance.
La prescription chez l'enfant (jusqu'à dix à onze ans) est à discuter avec le pédiatre : pyriméthamine : 1 mg/kg/j pendant cinq semaines ; sulfadiazine : 50 mg/kg/j pendant trois semaines ; folinate de calcium 25 mg : 1 cp deux fois par semaine. Bien boire (eau de Vichy).
La prescription chez l'adolescent : pyriméthamine : 100 mg/j pendant deux jours, puis
50 mg/j pendant cinq jours ; sulfadiazine : 1 g trois fois/j pendant trois semaines ; folinate de calcium : 25 mg deux fois par semaine. Bien boire (eau de Vichy).
Ne pas oublier de préciser :
« si rougeur, boutons, démangeaison, fièvre, malaise, arrêter le traitement et consulter ».
Une autre ordonnance sera rédigée afin de faire pratiquer une
- sérologie antitoxoplasmique IgG et IgM ;
- NFS plaquettes tous les quinze jours.
Les autres thérapeutiques
La corticothérapie orale est utilisée dans certains cas après une dose de charge de médicaments antitoxoplasmiques et est à arrêter avant les antitoxoplasmiques. Ses indications recouvrent les formes maculaires, papillaires, la présence d'une hyalite importante ou d'occlusion vasculaire. Cette corticothérapie s'effectue sous forme de flashs de méthylprednisolone par voie intraveineuse à J2, J3 et J4 puis par un relais par la prednisone 30, 20 puis 10 mg en quinze jours.
Par ailleurs, les mydriatiques sont indiqués en cas de synéchies et les antihypertenseurs oculaires si la forme se complique d'une uvéite hypertensive. Le laser rétinien n'a sa place qu'en présence de néovaisseaux sur la cicatrice, et la chirurgie si un décollement de rétine survient lors de l'évolution.
Certains auteurs recommandent sulfaméthoxazole +
triméthoprime ou la clarithromycine chez le jeune soumis à de fréquentes poussées ; néanmoins ces thérapeutiques se révèlent vingt fois moins efficaces que l'association pyriméthamine-sulfadiazine.
Il est capital de bien dire au patient (ou à ses parents) de consulter au moindre symptôme oculaire et de le prévenir de la possibilité de refaire une poussée. La surveillance passe par le FO à poursuivre à long terme. Le traitement est avant tout préventif : bien laver les aliments, ne pas avoir de contact avec les chats, ne pas manger de viande crue surtout pendant la grossesse.
Communication du Pr I. Cochereau (Angers) lors du 110e Congrès de la Société française d'ophtalmologie (Paris).
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