L'atorvastatine à forte dose après un infarctus

Malgré une différence non significative sur le critère principal (décès d'origine coronarienne, infarctus non mortels, arrêt cardiaque ressuscité), l'étude IDEAL montre que la baisse du LDL cholestérol obtenue par l'atorvastatine à forte dose apporte aux patients ayant un antécédent d'infarctus un bénéfice supérieur à celui d'une stratégie moins agressive.

EN 1994, l'étude 4 S (Scandinavian Simvastatine Survival Study) avait démontré qu'un traitement par une statine, en diminuant de 35 % le LDL cholestérol de coronariens avérés (4 444 patients) ayant, à l'inclusion, une cholestérolémie comprise entre 2,13 et 3,09 g/l permet de réduire de 35 % la mortalité cardio-vasculaire .
Le bénéfice apporté par une réduction de la cholestérolémie ne faisait plus de doute et allait devenir un fait acquis avec la publication de nombreux autres essais cliniques menés avec les statines dans les dix années suivantes. WOSCOPS, AFCaps/TexCaps, PROSPER et HPS (Heart Prospection Study) ont confirmé l'existence d'une relation linéaire entre le taux de LDL cholestérol et le risque relatif d'événements cardio-vasculaires.
Des études récentes, dont l'étude TNT (Treating to New Targets), ont montré que l'utilisation d'une forte posologie de statine (80 mg/j dans l'étude TNT) permet d'abaisser davantage le LDL cholestérol et de réduire encore plus le risque de complications cardio-vasculaires.

Améliorer les résultats de l'étude 4 S.
L'objectif de l'étude IDEAL (Incremental Decrease in clinical Endpoint through Agressive Lipid lowering) était de comparer le traitement validé de l'étude 4 S (la simvastatine débutée à 20 mg/j) a une stratégie hypolipémiante plus agressive (atorvastatine 80 mg/j) chez des coronariens avérés et hypercholestérolémiques, afin d'apprécier la possibilité d'améliorer le bénéfice constaté dans l'étude 4 S en abaissant encore plus le taux de LDL cholestérol.
Cet essai international multicentrique (190 centres d'Europe du Nord) mené entre mars 1999 et mars 2005 a été effectué selon le mode Probe (Prospective, Randomized, Open-label, Blinded end-point Evaluation) chez 8 888 patients, âgés de 62 ans en moyenne. A l'inclusion dans l'essai, 77 % d'entre eux recevaient déjà une statine, 79 % de l'aspirine et 30 % un inhibiteur de l'enzyme de conversion.
Ils ont été randomisés pour recevoir, soit la simvastatine (20 mg/j, soit l'atorvastatine (80 mg/j), et ont été suivis régulièrement pendant cinq ans, d'abord après douze et vingt-quatre semaines de traitement puis tous les six mois.
Le critère principal était la survenue d'un événement cardio-vasculaire majeur (infarctus du myocarde non fatal, décès coronarien ou arrêt cardiaque ressuscité).
Le critère secondaire était un critère composite prenant en compte les événements cardio-vasculaires majeurs : accidents vasculaires cérébraux mortels ou non mortels, revascularisations coronaires, hospitalisations pour angor instable ou insuffisance cardiaque, artériopathies périphériques récentes ou imposant une hospitalisation, mortalité cardio-vasculaire ou non cardio-vasculaire.
Au cours de l'étude, la baisse du LDL cholestérol a été significativement plus importante dans le groupe atorvastatine que dans le groupe simvastatine, avec des taux moyens de LDL-cholestérol de, respectivement, 0,81 g/l et 1,04 g/l.

Moins 11 % pour les événements coronariens.
Un événement coronarien majeur est survenu chez 463 patients du groupe simvastatine (10,4 %) et chez 411 patients du groupe atorvastatine (9,3 %), ce qui correspond à une réduction de 11 % du risque relatif avec l'atorvastatine 80 mg/j. Chez ces patients ayant des antécédents d'infarctus du myocarde, déjà traités de façon optimale avant l'inclusion dans l'étude, la différence entre les deux groupes de traitement n'atteint pas le seuil de significativité pour le critère principal.

Moins 16 % pour les événements cardio-vasculaires.
En revanche, l'analyse du critère secondaire composite met en évidence, dans le groupe atorvastatine 80 mg/j, une réduction significative du risque d'événements cardio-vasculaires majeurs (- 13 %), de l'ensemble des événements cardio-vasculaires (- 16 %), des infarctus du myocarde non mortels (-17 %) et des revascularisations coronaires (- 23 %). La mortalité globale et la mortalité cardio-vasculaire étaient similaires dans les deux groupes.
Dans cette étude, le traitement par atorvastatine 80 mg/j a été bien toléré, le pourcentage d'effets indésirables était comparable dans les deux groupes de traitement.
Les résultats de l[212]étude IDEAL corroborent ceux de l'étude TNT, qui allaient dans le sens du lower is better et montraient un bénéfice clinique plus important avec l'emploi de l'atorvastatine 80mg/j.

D'après la communication du Dr Terje Pedersen (Oslo, Norvège).
* L'étude IDEAL a été publiée dans le "JAMA" immédiatement après sa présentation : JAMA 2005;294 : 2 437-2 445.