L A notion d'athérothrombose n'est pas un nouveau concept, mais réellement un élément physiopathologique essentiel de la progression de la maladie athéromateuse. La croissance progressive de la plaque athéromateuse peut être soumise à des « traumatismes » qui peuvent aboutir à l'érosion de la plaque ou à sa rupture. Cela expose le sang aux éléments thrombogènes du centre lipidique.
Sténose carotidienne
Les sténoses carotidiennes supérieures ou égales à 50 % sont fréquentes dans la population générale, elles concernent 3 % des sujets âgés de 60 à 69 ans et 10 % des sujets âgés de plus de 80 ans. L'écho-Doppler voire l'angio-MR???? permettent le plus souvent une quantification précise du degré de sténose. L'angioscanner et l'artériographie ne sont plus employés qu'en cas de résultat discordant des examens précédents.
La décision chirurgicale en cas de sténose de carotide symptomatique supérieure à 70 % doit aussi tenir compte des facteurs de risque de récidive d'AVC ipsilatéral :
- le degré de la sténose ;
- le caractère ulcéré de la sténose ;
- l'existence d'une occlusion controlatérale ;
- s'il y a eu un accident ischémique transitoire hémisphérique plutôt que rétinien ;
- s'il y a eu deux accidents ischémiques constitués récidivants en moins de six mois ;
- selon le nombre de facteurs de risque artériel associés.
Pour les sténoses carotidiennes asymptomatiques, l'étude européenne ECST (« Lancet », 1991 ; 337 : 1235-1243) définit un chiffre charnière qui se situe autour de 70 % de sténose carotidienne. Entre 70 et 99 % de sténose carotidienne, il y a un risque d'AVC de 8,4 % à 3 ans chez les patients non opérés, ce risque passe à 1,1 % à 3 ans en cas d'endartériectomie.
La prévalence de la sténose de l'artère rénale chez les patients hypertendus est d'environ 0,5 % chez l'hypertendu tout venant, elle est de 30 % dans l'hypertension artérielle maligne.
Onze situations cliniques doivent faire évoquer une sténose athéromateuse d'artère rénale :
1) HTA : chez un homme de plus de 50 ans ou chez une femme de plus de 60 ans ;
2) aggravation récente d'une HTA ancienne ;
3) résistance à une trithérapie (dont un diurétique et sans facteur iatrogène) ;
4) rétinopathie hypertensive de stade III ou IV ;
5) souffle abdominal ou lombaire ;
6) terrain polyathéromateux ;
7) insuffisance rénale sans protéinurie abondante ;
8) atrophie rénale ;
9) insuffisance rénale sous traitement anti-HTA, surtout si inhibiteurs de l'enzyme de conversion ou antagonistes des récepteurs à l'angiotensine II ;
10) dèmes aigus des poumons répétés dans un contexte d'HTA, surtout si la fonction VG systolique est conservée,
11) HTA + hypokaliémie.
L'examen écho-Doppler constitue l'examen de référence du dépistage des sténoses athéromateuses des artères rénales. La sensibilité de cet examen varie de 70 à 90 %, sa spécificité, de 80 à 85 %. On considère que c'est à partir de 60 à 70 % de sténose qu'apparaît une hypoperfusion pathologique du rein.
L'angioscanner hélicoïdal permet un bilan étiologique et dépiste les lésions associées (anévrisme de l'aorte, sténose d'artère digestive...). La sensibilité de l'angioscanner hélicoïdal varie de 88 à 100 %, sa spécificité, de 92 à 100 %.
L'angio-RM a les mêmes avantages que le scanner, mais une moindre disponibilité actuelle ; cet examen détecte mal les calcifications.
Le patient polyvasculaire
Le Pr Hervé Levesque a insisté sur l'importance du dépistage de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs qui constitue un facteur important de morbidité et de mortalité chez les patients qui ont une localisation athéromateuse carotidienne, coronaire ou rénale, notamment.
Le dépistage de l'artériopathie oblitérante des membres inférieurs peut se faire simplement par la mesure de l'index de pression systolique à la cheville : s'il est < 0,9, il témoigne d'une artériopathie oblitérante.
Les patients qui ont une artériopathie oblitérante des membres inférieurs ont des lésions coronaires habituellement plus graves. Si une coronarographie est faite de manière systématique, 10 % ont des lésions coronaires significatives et 28 % sont tronculaires (Hertzer, « Ann Surg », 1984 ; 199 : 223-233), 20 % ont des sténoses coronaires > 50 % (Pilcher, « Clin Radiol », 2000 ; 55 : 56-61).
Le système ABS permet de freiner la progression de la maladie athéromateuse :
- A : antiagrégants plaquettaires (aspirine, ticlopidine ou clopidogrel) ;
- B : bêtabloquants (utilisation possible, même en cas d'artériopathie des membres inférieurs (Poldermans, « N Engl J Med », 1999 ; 341 : 1789-1794) : 3,4 % de mortalité dans le groupe bêtabloquants versus 17 % dans le groupe placebo ;
- S : statines en cas d'atteinte coronarienne ou si le LDL cholestérol est > 1,30 g/l.
A ce système ABS s'associent la correction des facteurs de risque vasculaire, la prise en charge multidisciplinaire et la rééducation à la marche chez l'artériopathe.
L'étude CAPRIE publiée en 1996 (« Lancet », 1996 ; 348 : 1329-1239) montrait que, chez ces patients polyvasculaires sous clopidogrel, on observait une diminution de 5,83 % par an du nombre de décès, comparativement aux patients sous aspirine.
D'après les présentations des Drs Hilde Henon (CHRU Lille), Claire Mounier-Vehier (CHRU Lille), Christophe Lion (CHRU Lille) et Hervé Levesque (CHRU Rouen).
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