L ES Caisses primaires d'assurance-maladie (CPAM) développent progressivement depuis un an des projets de plates-formes téléphoniques ; elles suivent l'exemple de certains assureurs ou mutuelles offrant une couverture maladie complémentaire qui se sont engagés plus tôt dans cette voie.
La mise en place, dans les CPAM, de plates-formes téléphoniques (avec numéro d'appel unique) de services et de conseil, destinées principalement aux assurés sociaux et aux professionnels de santé, était prévue par le plan stratégique adopté en 1999 par la Caisse nationale d'assurance-maladie (CNAM) et par son projet de branche 2000-2003.
Le numéro d'avril de « La Lettre CNAM » précise que près des deux tiers des caisses (81 des 129 CPAM, dont 17 en partenariat avec d'autres organismes) se sont déjà engagées dans 43 projets de plates-formes de services. Selon la publication interne de la CNAM, des plates-formes ont déjà été ouvertes dans certaines des caisses retenues en 2000 pour la « première vague » : celles d'Avignon, Bordeaux, Digne, Le Mans, Marseille, Paris, Reims, Saint-Denis, Saint-Lô, et de Saint-Nazaire.
L'assurance-maladie a organisé le déploiement de ces plates-formes téléphoniques en plusieurs phases. Dans un premier temps, il s'agit simplement de regrouper et d'accélérer l'ensemble des services rendus à l'heure actuelle par les CPAM : traitement des réclamations, informations sur les remboursements, envoi d'imprimés sur demande, etc.
A Bordeaux, par exemple, le directeur général de la CPAM de Gironde, Jean-Pierre Rey, se contente pour l'instant d'un « centre d'appels, prémice d'une plate-forme telle que la préconise la CNAM ». Ouvert de 8 h 00 à 17 h 30, le numéro unique, commun aux 21 centres de paiement girondins, permet depuis novembre 2000 de « répondre rapidement, avant la cinquième sonnerie » aux appels des assurés et des professionnels de santé. Outre la « fluidité du trafic », Jean-Pierre Rey souligne « la pertinence des informations » données par les 38 agents du centre d'appels, ceux-ci pouvant, grâce à un « réseau intranet puissant », correspondre instantanément avec les personnes chargées du dossier concerné. Le directeur général de la CPAM de Gironde pense que son centre d'appel se transformera en plate-forme « d'ici à deux ans environ ».
Les caisses de Marseille, Le Mans, Avignon et Saint-Nazaire font figure de pionnières en la matière. La CPAM des Bouches-du-Rhône a inauguré la toute première plate-forme dès la fin 1999. Jusqu'à présent, un numéro indigo unique centralise les appels des assurés, professionnels de santé et employeurs, destinés aux 35 centres de paiement, et fournit uniquement des renseignements administratifs. Ce numéro reçoit plus de 5 000 appels par jour, dont la moitié aboutissent à une consultation de dossier totalement automatisée.
Avant la troisième sonnerie
Satisfaite à la fois du « taux de réponse de 85 % au premier niveau » par les téléopérateurs eux-mêmes (sans recourir à un autre service), et du « 100 % de décrochés avant la troisième sonnerie », la direction de la caisse s'apprête à franchir une nouvelle étape en septembre prochain. Un automate, qui triera les appels grâce à la sélection de certaines touches, permettra, le cas échéant, de mettre l'usager en contact avec le service social de la Caisse régionale d'assurance-maladie (pour bénéficier par exemple de prestations complémentaires sous condition de ressources) ou avec trois agents administratifs du service médical de la CPAM. Ces agents seront chargés de fournir des « renseignements médico-administratifs », portant par exemple sur les demandes de remboursement soumises à autorisation préalable du service médical, ou bien sur les contrôles à domicile en cas d'arrêt maladie. Mais, selon la direction de la caisse de Marseille, le service médical adaptera le champ de ses réponses « en fonction des demandes ».
15 % de réclamations
Le pragmatisme prévaut également à la CPAM du Mans, qui a démarré sa première plate-forme en avril 2000. Avant d'échafauder des « cathédrales » impossibles à gérer, son directeur adjoint, Jean-Claude Barbot, et son responsable qualité, Fabrice Martin, entendent d'abord assurer « le SMIC : le service minimal d'informations correctes », de 8 h 00 à 19 h 00.
« Depuis un an, on a observé que l'amélioration de la qualité a un prix : on est passé de 1 100 à plus de 1 500 appels journaliers, explique Jean-Claude Barbot. Avant, compte tenu du nombre d'appels non aboutis, les usagers étaient persuadés que nous étions fermés les mercredis et vendredis après-midi. Aujourd'hui le flux d'appels est constant, quel que soit le jour de la semaine ». Sur le nombre total de communications téléphoniques, 6 % émanent de professionnels de santé et 87 % d'assurés. 66 % des usagers usagers demandent des informations (dont 40 % sur les seuls paiements), 11 % de la documentation, tandis que 15 % d'entre eux formulent des réclamations.
Des conseils de prévention
Au début de septembre, la plate-forme du Mans passera elle aussi au stade supérieur. La direction de la CPAM va en effet développer, « à titre expérimental », trois numéros réservés respectivement aux professionnels de santé, aux assurés et aux employeurs, « pour s'approcher encore plus de leurs besoins et garantir l'efficacité ». En aucun cas, les téléopérateurs ne répondront à des cas individuels ou sur une pathologie précise, prévient toutefois la direction. Pour les assurés, les renseignements médico-administratifs se limiteront par exemple aux « conditions d'exonération du ticket modérateur ou aux listes des établissements en fonction de leurs disciplines ».
Enfin, autre nouveauté : un quatrième numéro sera consacré à la « prévention santé ». Les téléopérateurs, éventuellement avec le concours d'organismes extérieurs, donneront des conseils en matière d'alimentation, de vaccination, de tabac ou d'alcool. Des thèmes « légitimes à l'assurance-maladie », fait remarquer le directeur adjoint de la caisse du Mans.
L'assurance-maladie ira-t-elle plus loin ? Ces plates-formes d'appels donneront-elles un jour des conseils personnalisés pour aider un assuré à choisir un professionnel de santé en fonction de critères médicaux ou économiques ? On n'en est pas encore là et, si certains ne l'excluent pas, il y a encore débat au sein de l'assurance-maladie sur une telle évolution.
Les assureurs ont joué le rôle de pionniers
Bien avant l'assurance-maladie, les compagnies d'assurances, et AXA Santé en particulier, ont inauguré les premières des plates-formes téléphoniques offrant à leur clientèle une panoplie de services. Une récente étude de CAPA Conseil (Centre d'analyse et de prospective de l'assurance) sur « les plates-formes et réseaux de santé en France » passe en revue les services offerts par les sept plates-formes opérationnelles aujourd'hui. Elles ont été mises en place par les AGF (Santé Conseil), AXA (Axa Santé), la CNP (Carrés Bleus), Generali Europ Assistance, Groupama (Santé Active), MAAF Santé (Mediclair, Haussmann Conseil Santé), les Mutuelles Mieux-Etre. Les services proposés, destinés en tout à plus 6 millions d'assurés ou affiliés, vont de l'analyse de devis à la fourniture d'une liste de professionnels de santé, en passant par la délivrance d'un deuxième avis médical.
Pour en savoir plus : CAPA Conseil, tél : 01.44.79.94.44. Site web : www.capaweb.com
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