L'HYPERTENSION se définit par des chiffres supérieurs à 140/90 mmHg, valeur seuil, pondérée en fonction du risque vasculaire global, par exemple : 130/80 pour les patients ayant un diabète ou une néphropathie. L'HTA systolique, souvent difficile à normaliser, est un facteur indépendant de maladie cardio-vasculaire, souligne le Pr S. Laurent (hôpital européen Georges-Pompidou, Paris) ; une réduction même modeste de la systolique est associée à une réduction de la mortalité cardio-vasculaire.
Près de 44 % des adultes européens sont hypertendus, les deux tiers seraient sans traitement. Parmi les sujets traités, 70 % restent mal contrôlés : observance médiocre (impact non négligeable du nombre de comprimés), associations insuffisamment prescrites, etc.
En première intention chez les sujets à haut risque.
Le contrôle de la plupart des HTA requiert au moins 2 antihypertenseurs. Les nouvelles recommandations européennes précisent d'ailleurs qu'une association peut être nécessaire en première intention chez les sujets à haut risque. Les associations fixes, quand elles sont disponibles, ont la faveur des experts.
Le Pr B. Dahlöf (Suède) souligne que plusieurs associations fixes de deux anti-hypertenseurs de mécanisme d'action différent sont disponibles en comprimés pour une monoprise quotidienne, par exemple : ARA II et diurétique ou IEC plus inhibiteur calcique. Avec jusqu'à maintenant, selon lui, une absence notoire : l'association ARA II-inhibiteur calcique. Ces deux molécules ont pourtant des mécanismes d'action différents : l'inhibiteur calcique prévient la vasoconstriction induite par le système sympathique, l'ARA II bloque les effets de l'angiotensine II sur les récepteurs AT1 présents dans de nombreux tissus, dont le muscle lisse vasculaire. L'association est donc rationnelle. D'ailleurs, les données cliniques concernant Exforge (amlodipine 5 ou 10 mg, valsartan 160 mg), des Laboratoires Novartis, confirment son efficacité et montrent sa bonne tolérance.
L'étude Value montrait une morbi-mortalité cardio-vasculaire comparable sous valsartan et amlodipine, le valsartan étant associé à une réduction de l'incidence de diabète et du risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque.
Une vaste étude japonaise comparant le valsartan à un traitement non-ARA II chez des hypertendus ayant une maladie cardio-vasculaire avérée a été arrêtée en raison de la nette supériorité du valsartan. Elle montrait une réduction de 39 % du risque de morbi-mortalité CV, de 40 % des AVC, de 46 et 65 % des hospitalisations, respectivement pour insuffisance cardiaque et angor.
Un essai en cours, Avoiding Cardiovascular Events Through Combination Therapy living with Systolic Hypertension, compare dans des HTA systoliques difficiles deux associations de première intention : IEC plus amlodipine et IEC plus diurétique. Jusqu'à maintenant, dans cette étude comptant 60 % de diabétiques, le contrôle tensionnel est meilleur que dans les précédents essais.
Un taux de réponse de plus de 88 %.
En ce qui concerne Exforge, les données actuelles, souligne R. Düsing (Allemagne), montrent une réduction de PA pour tous les grades d'HTA (légère, modérée et sévère), notamment sur la systolique en position assise. Un essai montre un taux de réponse de plus de 88 % des HTA légères à modérées.
Une étude ouverte chez des non-répondeurs à une association IEC plus inhibiteur calcique (13 % seulement ont une systolique normalisée) montre que le taux de réponse est de 83 % avec Exforge après 5 semaines.
Les oedèmes malléolaires sont un effet indésirable, dose- dépendant, de l'amlodipine. Avec l'association, leur incidence est réduite (amlodipine 10 mg/valsartan 160 mg) : 6,8 % contre 23 % avec l'amlodipine 10 mg seule. Les experts soulignent que l'on peut ainsi augmenter les doses d'inhibiteur calcique sans majorer cet effet indésirable.
Symposium organisé par les Laboratoires Novartis, à Milan.
Le suivi des recommandations
L'étude VALNORM menée à l'initiative des Laboratoires Novartis, en médecine générale, se proposait d'évaluer à un an l'impact de sessions d'information concernant les recommandations 2003 de la Société européenne pour l'HTA sur le contrôle de la PA. Il semble que cet impact soit bon sur le contrôle à court terme (huit semaines) mais ne se maintienne guère à plus long terme sans session de rappel. Ce qui laisse penser que les programmes d'enseignement doivent être fréquents et réguliers.
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