Essentiellement liée au tabagisme, la BPCO est une maladie chronique d'évolution lentement progressive, émaillée d'exacerbations (moyenne : 2,7 par an), avec diminution des débits aériens, incomplètement réversible puisque trois quarts seulement des patients retrouvent leur valeur de DEP précédant la poussée ; la convalescence dure environ cinq semaines, d'où un handicap socioprofessionnel certain qui s'ajoute aux difficultés de la vie quotidienne liées notamment aux perturbations de la qualité du sommeil.
Bien qu'il s'agisse d'un fléau de santé publique, son importance n'est sans doute pas appréciée à sa juste mesure. Elle touche pourtant en France 2,5 millions de personnes, dont 800 000 ayant un syndrome obstructif. C'est une maladie grave (16 % d'hospitalisations), avec un taux brut de décès estimé à 26 pour 100 000 (mortalité hospitalière : 24 %), qui pourrait doubler d'ici à 2020. La morbidité associée n'est pas négligeable.
La SPLP (Société de pneumologie de langue française), qui vient d'actualiser les recommandations de prise en charge, a défini quatre stades d'évolutivité, de 0 (à risque) à III (sévère), selon la valeur du VEMS. Dans le stade II (moyennement sévère), on distingue le stade IIB, qui correspond à un VEMS compris entre 30 et 50 % de la valeur prédite avec ou sans symptômes classiques (dyspnée, toux, expectoration).
Arrêt du tabac
La prise en charge suppose le contrôle des facteurs de risque (arrêt du tabagisme notamment). Dans les stades sévères, il faut associer kinésithérapie respiratoire et oxygénation (PaO2 inférieure à 55 mmHg). Cette dernière concerne 40 000 insuffisants respiratoires. Les bronchodilatateurs inhalés permettent de soulager les symptômes et les corticoïdes inhalés sont utilisés, selon le stade, lorsqu'il y a des antécédents de fréquentes exacerbations.
Désormais, Symbicort Turbuhaler, une association fixe de formotérol (bêta 2 agoniste longue durée d'action) et de budésonide (corticoïde), est indiqué pour les BPCO sévères dont le VEMS est inférieur à 50 % de la valeur prédite*.
L'étude multicentrique randomisée en double aveugle de W. Szafranski (« Eur Respir J », 2003 ; 21 (1) : 74-81) a évalué l'efficacité et la tolérance de Symbicort Turbuhaler (400/12 μg, deux fois/j) comparée au budésonide seul, au formotérol seul, et à un placebo.
Elle a inclus 812 patients (âge moyen de 64 ans) avec une BPCO moyennement sévère à sévère, ayant un VEMS de 36 % de la valeur prédite, avec une réversibilité de 6 % de la valeur prédite et des antécédents d'exacerbations ; 34 % étaient encore fumeurs et 66 % anciens fumeurs. Après un an, le nombre d'abandons était, par rapport au placebo, moindre dans le groupe Symbicort.
Moins d'exacerbations sévères
Par rapport au placebo et au formotérol seul, Symbicort a entraîné une réduction significative (24 %) du nombre d'exacerbations sévères. Il a induit une amélioration rapide et durable (de 15 %) du VEMS initial par rapport au placebo. De plus, avec l'association fixe, le nombre moyen de jours sous corticoïdes oraux par patient par an a été réduit d'un tiers.
Comparé au placebo, Symbicort a amélioré les symptômes de façon significative (réveils nocturnes, essoufflement, toux, oppression). Ces bénéfices se traduisent, sur une semaine, par une nuit supplémentaire sans réveils et un jour sans essoufflement, ainsi que par un moindre recours aux bronchodilatateurs de courte durée d'action. Les événements indésirables étaient comparables dans les quatre groupes.
Paris, « Les matins du souffle ». La BPCO, nouvel enjeu, nouveau territoire thérapeutique, organisé par AstraZeneca. Avec les Prs Daniel Dusser (hôpital Cochin, Paris), Bruno Crestani (hôpital Bichat, Paris).
* « Chez les patients présentant des antécédents d'exacerbations répétées et des symptômes significatifs malgré un traitement continu par bronchodilatateur de longue durée d'action. »
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