Seuls les dispositifs implantables activés par l'énergie électrique donnent aux malades une réelle autonomie. Nous exclurons donc ici les matériels pneumatiques tributaires d'une source d'énergie qui, lorsqu'elle est miniaturisée pour être portative, reste encombrante et procure une autonomie très limitée (CardioWest, Thoratec IVD).
Proposée aux patients en insuffisance cardiaque terminale, transitoirement ou de façon plus prolongée, l'assistance ventriculaire implantable (AVI) électrique a pour intérêt de permettre une reprise de l'autonomie et de la mobilité, rendant possible le retour au domicile et parfois la reprise des activités professionnelles. De ce fait, la qualité de vie du patient est égale à celle d'un greffé et supérieure à celle d'un patient sur liste d'attente de transplantation cardiaque. Plusieurs dizaines de patients ont ainsi été assistés par une AVI de type Novacor pendant plus de deux ans.
Il existe deux types de dispositifs d'AVI en cours d'évaluation dans des essais cliniques : les systèmes pulsatiles et les dispositifs non pulsatiles (pompes rotatives).
Recherche d'une AVI idéale
Les AVI de mécanisme pulsatile nécessitent l'adjonction d'une chambre de compensation volumique, composant supplémentaire souvent extracorporel ; relié aux éléments intracorporels de l'AVI par une connection transcutanée, il est peut être source de complications infectieuses.
Aujourd'hui, les AVI pulsatiles sont les systèmes univentriculaires gauches comme le Novacor, le HeartMate1, le LionHeart, ainsi que le cur artificiel total AbioCor.
Actuellement sont développés des dispositifs d'AVI non pulsatiles sans chambre d'expansion, moins encombrants et plus légers, où le flux sanguin est actionné par une pompe rotative (deBakey, HeartMate2, Jarvik 2000).
Il est important de préciser que les systèmes pulsatiles ont une possibilité d'autoadaptation et d'autorégulation aux besoins et au statut clinique du patient, ce qui n'est pas actuellement le cas des pompes rotatives axiales.
Idéalement, l'AVI devrait être composée d'un appareillage électrique peu volumineux, léger, silencieux, sans connection extracorporelle avec les composants du système d'assistance. Qu'il soit pulsatile, uni ou biventriculaire reste débattu.
Les limites et les contre-indications
L'assistance ventriculaire implantable est contre-indiquée en particulier en cas d'HTAP fixée et de maladie valvulaire aortique. Elle est difficile à réaliser si la surface corporelle est inférieure à 1,50 m 2.
Les différentes limites de ce procédé sont les saignements postopératoires qui peuvent obliger à réintervenir, les accidents thromboemboliques, les infections liées à la multiplicité du matériel implanté, notamment s'il y a une connection transcutanée, et la survenue d'une hyperimmunisation.
La surveillance postimplantation est relativement lourde, bien que sans traitement immunosuppresseur ; des contrôles échocardiographiques, biologiques et histologiques ainsi que des régulations techniques du système sont effectués régulièrement.
Un bilan globalement positif
Cependant, le bilan de l'AVI est positif, puisque 75 % des patients implantés quittent l'hôpital deux mois en moyenne après son implantation et 80 % des malades passent en classe NYHA I ou II, ce qui leur assure une qualité de vie considérablement améliorée.
D'après la communication du Pr Daniel Duveau (Nantes) (TBP)
Les différentes AVI électriques disponibles à ce jour sont :
- Les systèmes semi-implantables avec connection transcutanée entre le dispositif intracorporel et la source d'énergie extérieure (HeartMate1, Novacor, et les pompes rotatives deBakey, Jarvik).
- Les systèmes totalement implantables, sans connection transcutanée : soit dispositif univentriculaire (LionHeart -environ 30 patients implantés dans le monde ; il est expérimenté actuellement en France à l'hôpital de La Pitié-Salpétrière et au CHU de Nantes), soit dispositif biventriculaire (AbioCor ; au total, 6 patients). Ce dernier, en cours d'évaluation aux Etats-Unis, fera prochainement l'objet d'essais cliniques en Europe.
Le LionHeart et AbioCor ont une batterie implantée en intracorporel qui assure une certaine autonomie ; elle est doublée d'une batterie portable, à charger ou recharger toutes les quatre à huit heures.
- Le Jarvik 2000, système « presque totalement implantable » : muni d'un câble de connection sortant par l'occiput, - zone où le risque d'infection est réduit -, il se branche sur une batterie extracorporelle.
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