REFERENCE
Jamais en première intention
L'imagerie radiologique n'est jamais proposée en première intention : l'examen prime et apporte le diagnostic du larmoiement dans 95 % des cas. Par conséquent, elle est réalisée, indique le Dr D. Schapiro (Paris), en cas d'échec d'un traitement bien conduit après une dacryocystite aiguë ou lors d'une dacryocystite chronique, en présence d'un larmoiement à voies lacrymales normales. En pratique, elle présente peu d'intérêt devant une sténose du système canaliculaire et est réservée principalement aux sténoses du canal lacrymo-nasal pour lesquelles elle précise le siège, la longueur et la nature de l'obstacle, ainsi que son retentissement sur les sinus et les fosses nasales.
Dacryoscanner
La dacryographie est de moins en moins pratiquée au profit du dacryoscanner.
En décrivant la technique, le Dr Schapiro insiste sur le massage canthal interne et sur le dialogue avec le patient, maintenu pendant tout l'examen. Les images du canal sont données sous forme de coupes sagittales et axiales, multiplanaires, avec reconstruction en 3D, qui permet une visualisation préthérapeutique de l'obstacle.
Les canalicules et le canal d'union sont plus ou moins bien vus par opacification directe ou par reflux. L'imagerie objective une sténose du canal d'union, une fistule, une canaliculite à Actinomyces.
Elle peut aussi montrer des anomalies du sac lacrymal, à type de sac pneumatisé ou de diverticule exclus. Le dacryocèle est à différencier d'un papillome inversé (tumeur ORL).
Le canal lacrymo-nasal osseux peut être étroit, ou élargi notamment dans les dacryocystites chroniques. Le canal lacrymo-nasal muqueux peut aussi se montrer étroit ou révéler un dacryolithe ou « boue lacrymale ».
Les anomalies sinuso-nasales sont morphologiques - fosse nasale étroite, asymétrie du massif facial, concha bullosa ou pneumatisation du cornet moyen - ou d'origine inflammatoire.
La clinique prime
Un dacryoscanner normal met en évidence un sac normal, non dilaté, un canal lacrymo-nasal visible sur tout son trajet, plus ou moins régulier.
Ainsi, cette technique qui nécessite des radiologues expérimentés permet de confirmer et/ou d'affiner un diagnostic et de guider un geste thérapeutique. Cependant, en présence de « faux-négatifs », la clinique demeure première dans l'établissement du diagnostic, puisque dans la plupart des larmoiements le diagnostic est sémiologique.
L'endoscopie des voies lacrymales
Il s'agit d'un examen complémentaire pour lequel le travail de l'ophtalmologiste et de l'ORL se complète éventuellement dans le bilan d'un larmoiement chronique sans cause évidente ; ils peuvent aussi s'aider si un geste chirurgical apparaît nécessaire. Actuellement, la chirurgie lacrymale s'effectue le plus souvent après endoscopie.
Les indications de l'endoscopie à visée thérapeutique sont variables et peuvent être le contrôle d'une dacryocystorhinostomie, la fragmentation des lithiases sacculaires ou encore le traitement des sténoses « verticales » du canal lacrymo-nasal. Les indications de l'endoscopie sont précisées par le Dr B. Fayet (Paris) dans les cas où le larmoiement est associé à un signe de rhinopathie comme une rhinorrhée postérieure, une douleur au niveau d'un sinus, des troubles de l'odorat ou un ronflement important. Le plus souvent, cet examen ne retrouve pas d'obstacle des voies lacrymales.
Par ailleurs, chez l'enfant, le développement des sondes de plus en plus fines permet la visualisation directe des obstructions congénitales des voies lacrymales.
16es Journées universitaires d'ophtalmologie de Marseille, à l'initiative du Pr Ridings.
Le syndrome du centurion
Cette anomalie positionnelle du méat lacrymal est due à une antéro-position età un épaississement du chef antérieur du tendon canthal interne (TCI) entraînant un diastasis oculo-palpébral interne. Le larmoiement existe depuis l'enfance et s'aggrave à l'adolescence. Le traitement consiste à sectionner ce chef antérieur du TCI, puis à étaler ce tendon afin de relâcher et de repositionner le méat.
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