Resté sans grande amélioration pendant des années, le traitement des spondylarthropathies a, comme celui de la polyarthrite rhumatoïde, grandement progressé depuis l'arrivée des biothérapies.
LES SPONDYLARTHROPATHIES regroupent plusieurs entités : la spondylarthrite ankylosante, les arthrites réactionnelles, le rhumatisme psoriasique, le rhumatisme axial des entérocolopathies, les spondylarthropathies indifférenciées, les spondylarthropathies juvéniles et les manifestations articulaires associées à la pustulose palmo-plantaire et à l'acné (syndrome SAPHO). Elles partagent des facteurs génétiques, une cible pathologique particulière, l'enthèse, et des caractéristiques cliniques et d'imagerie. La prévalence de l'ensemble des spondylarthropathies est estimée à environ 1 %, équivalente à celle de la polyarthrite rhumatoïde, dont 0,3 à 0,5 % pour la seule spondylarthrite ankylosante (SPA), la forme la plus sévère avec le rhumatisme psoriasique.
La SPA touche l'adulte jeune, avec un intervalle qui varie de cinq à dix ans entre les premiers symptômes et le diagnostic. Cliniquement, elle se caractérise par des lombalgies à caractère inflammatoire et des arthrites et des enthésopathies périphériques. Peuvent s'y associer des atteintes extra- articulaires dont la plus fréquente est l'uvéite antérieure.
Les solutions thérapeutiques ont peu évolué au cours des dernières décennies. Contrairement au traitement de la polyarthrite rhumatoïde, il n'existait pas de traitements de fond capables d'agir sur l'évolution de la maladie (DCART, Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy). Les praticiens ne disposaient que de traitements symptomatiques (SMARD, Symptoms Modifying Anti-Rheumatic Drugs), tels les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS classiques ou coxibs). Ils sont très utilisés pour améliorer la douleur rachidienne et des études récentes ont montré que le traitement continu est plus efficace que le traitement à la demande.
La kinésithérapie a une efficacité incontestable chez la majorité des patients.
Comme dans la polyarthrite rhumatoïde, mais avec un peu de retard, les biothérapies ont modifié de façon radicale les options thérapeutiques. Les anti-TNF ont en effet apporté des preuves irréfutables de leur efficacité dans cette indication, notamment dans la SPA et dans le rhumatisme psoriasique et, à en croire des études récentes, ils seraient encore plus efficaces dans cette indication que dans la polyarthrite rhumatoïde.
Encore plus efficaces que dans la polyarthrite rhumatoïde.
L'infliximab, l'étanercept et l'adalimumab sont actuellement disponibles aux États-Unis et en Europe pour traiter les patients ayant une spondylarthrite ankylosante ou un rhumatisme psoriasique sévères, en particulier en cas d'atteinte axiale. Dans la mesure où, dans ces situations, il n'existait pas jusqu'à présent de traitements de fond susceptibles d'agir sur le cours de la maladie, les biothérapies ne sont pas utilisées tout à fait de la même façon que dans la polyarthrite rhumatoïde. Selon, J. Braun (Bochum, Allemagne), les anti-TNF peuvent être considérés comme des traitements de première intention chez les patients ayant une spondylarthrite ankylosante ou un rhumatisme psoriasique insuffisamment contrôlés par les AINS en cas d'atteinte axiale, ou par la sulfasalasine ou le méthotrexate en cas d'atteinte périphérique.
Pour l'infliximab, des doses de 3 et 5 mg/kg en perfusion intraveineuse d'une durée de 2 heures avec des intervalles de 6 à 8 semaines sont généralement nécessaires pour contrôler l'activité de la maladie de façon permanente. L'efficacité se maintient pendant au moins trois ans. Les rechutes sont quasiment systématiques en cas d'arrêt du traitement, mais, dans ce cas, il est possible de le reprendre. La posologie standard d'étanercept est de 2 x 25 mg par semaine en sous-cutanée et de 40 mg toutes les deux semaines en sous-cutanée pour l'adalimumab.
Il y a beaucoup d'éléments en faveur de l'efficacité de ces trois anti-TNF dans les spondylarthropathies, et de nombreux essais cliniques en ont apporté les preuves dans la spondylarthrite ankylosantes et dans le rhumatisme psoriasique. L'IRM a confirmé que tous les anti-TNF diminuent l'inflammation rachidienne et améliorent la symptomatologie de la SPA (lombalgie à caractère inflammatoire, arthrites périphériques, enthésites). Ils semblent également prévenir les poussées d'uvéite antérieure. Par ailleurs, J. Braun a rappelé que l'étanercept étant sans efficacité dans la maladie de Crohn, il ne faut pas le prescrire aux patients ayant des antécédents de maladies intestinales chroniques inflammatoires (MICI).
D'autres études seront nécessaires pour juger l'efficacité à long terme de ces médicaments. Quelques résultats semblent indiquer d'ores et déjà que l'efficacité se maintient au moins pendant cinq ans chez près de 60 % des patients.
D'après la communication de Jürgen Braun (Herne, Allemagne).
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