L'IMAGERIE, et notamment la radiographie standard, reste indispensable au diagnostic et au suivi des spondylarthropathies (SPA). Mais la mise en évidence de lésions précoces ou actives de SPA, c'est-à-dire de lésions inflammatoires, échappe à la radiographie et au scanner, justifiant le recours à l'imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) dans les formes axiales et/ou à l'échographie dans les atteintes périphériques.
IRM et SPA.
La valeur prédictive de ces examens pour le diagnostic de SPA est en cours d'évaluation. pour les atteintes axiales, la valeur diagnostique de l'IRM rachidienne semble a priori inférieure à celle de l'IRM sacro-iliaque, qui reste l'examen de choix, en raison d'une plus faible fréquence des lésions inflammatoires au rachis. Par ailleurs, l'étage dorsal étant le siège le plus fréquent, mais non exclusif, de l'inflammation, une exploration complète du rachis s'impose. En cas de radiographies normales dans un contexte de lombalgies inflammatoires, l'apport de l'IRM pour le diagnostic de SPA axiale est aussi important que la mise en évidence du gène HLA B27. Les atteintes périphériques apparaissent moins spécifiques en IRM que les atteintes axiales. Les lésions évocatrices de SPA, comme l'enthésite et l'ostéite de voisinage, doivent être identifiées. La valeur prédictive de ces anomalies pour le diagnostic positif de la maladie est en cours d'évaluation. En pratique quotidienne, les régions anatomiques les plus symptomatiques doivent être ciblées et l'examen doit chercher les lésions qui ont été validées en tant que critères diagnostiques. Ainsi, l'IRM apporte au clinicien une confirmation plus rapide des diagnostics cliniques parfois difficiles.
L'IRM est également indispensable dans l'évaluation de l'activité des SPA établies et de leur sévérité. Elle constitue la technique validée pour chercher des signes d'inflammation en l'absence de syndrome inflammatoire biologique, critères nécessaires pour définir l'éligibilité des patients à un traitement biologique. Dans ce contexte, l'examen doit porter sur la région anatomique la plus symptomatique. La quantification de l'inflammation ne s'impose pas en pratique clinique courante. La possibilité d'obtenir, dans un avenir proche, une acquisition IRM corps entier permettra d'établir une cartographie des sites inflammatoires axiaux et périphériques.
Échographie et PR.
Dans la polyarthrite rhumatoïde, l'échographie ostéo-articulaire est un autre exemple de l'intérêt de l'imagerie. Elle permet l'acquisition de données morphologiques lésionnelles tendineuses et/ou des parties molles, une visualisation des érosions osseuses et une quantification de l'inflammation locale. Les techniques de Doppler puissance permettent l'évaluation de l'épanchement articulaire, de l'épaisseur et de la vascularisation de la synovite. Elle pourrait également devenir un outil de mesure et d'évaluation dans le suivi des rhumatismes inflammatoires.
Les recommandations de la Haute Autorité de santé publiées en 2007 précisent qu'en cas de doute clinique sur la présence d'une synovite, «il est recommandé d'effectuer une échographie Doppler par un opérateur entraîné disposant d'un module Doppler de grande sensibilité et d'une sonde haute fréquence (>10MHz)» et aussi qu'il «n'est pas recommandé de réaliser une imagerie par résonance magnétique (IRM) avec injection de produit de contraste pour confirmer le diagnostic de synovite, même si cet examen peut confirmer une synovite». Elles précisent également que, «lorsque les radiographies standard apparaissent normales et si le doute diagnostique persiste (notamment du fait de l'existence d'articulations symptomatiques), il est possible de rechercher des érosions éventuelles par des examens plus sensibles tels que l'échographie (gradeC) ou l'IRM (gradeC). Compte tenu des difficultés d'accès, l'IRM n'est pas recommandée en première intention. Les données disponibles dans la littérature ne permettent pas actuellement de conclure sur l'intérêt de la tomodensitométrie».
L'échographie est en effet un outil utile, accessible et peu coûteux pour l'évaluation de l'arthrite inflammatoire. Elle est plus sensible que la radiographie conventionnelle et plus accessible que l'imagerie par résonance magnétique. Avec l'amélioration des sondes haute fréquence, les petites articulations peuvent être visualisées. L'échographie permet ainsi, pratiquée au niveau des articulations douloureuses ou non, de détecter une atteinte infraclinique chez deux patients sur trois et une polyarthrite plus d'une fois sur trois. Elle rend également possible l'identification précoce du caractère érosif des polyarthrites, alors que l'examen radiographique est encore considéré comme normal.
La pratique du « coup de sonde » doit toutefois être formellement proscrite, de même que la tendance spontanée qui consisterait à remplacer l'examen radiologique par l'échographie. Sur le plan diagnostique, par comparaison avec la radiographie, chez les malades ayant une polyarthrite rhumatoïde de moins de 1 an, l'échographie permet de détecter 6,5 fois plus d'érosions chez 7,5 fois plus de malades. Lorsque la maladie évolue depuis plus de 1 an, l'échographie détecte 3,5 fois plus d'érosions chez 2,7 fois plus de sujets. Elle met en évidence 9 fois sur 10 des érosions de moins de 2 mm. L'échographie ostéo-articulaire pourrait par ailleurs devenir un outil d'évaluation dans le suivi des rhumatismes inflammatoires. Le Doppler puissance permet en effet de détecter et de quantifier l'hypervascularisation synoviale, laquelle est corrélée aux paramètres biologiques de l'inflammation.
Un travail récent a permis la proposition d'un score échographique structural (ScUSSt) qui permet l'évaluation des érosions et du pincement articulaire. Ce score est reproductible et il est bien corrélé avec le score de Sharp dans les maladies récentes (moins de deux ans), ce qui souligne son intérêt dans l'évaluation structurale précoce.
Enfin, l'échographie peut guider la ponction d'épanchements articulaires ou péritendineux minimes et faciliter l'infiltration d'articulations petites ou profondes.
D'après un entretien avec le Pr Isabelle Chary-Valckenaere, CHU de Nancy et le Dr Fabien Etchepare, groupe hospitalier Pitié-Salpêtrière, Paris, et Arpajon.
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