Bricolage
Un patient de 42 ans consulte pour des douleurs de l'épicondyle latéral droit apparues depuis quelques mois dans les suites de travaux de bricolage. L'examen clinique note une douleur exquise à la palpation de l'épicondyle droit majorée par l'extension contrariée du poignet. Les radiographies comparatives du coude ne trouvent pas de signe indirect d'épanchement intra-articulaire ni de lésion osseuse. Il n'y a ni calcification ni remaniement osseux dans la région de l'épicondyle latéral. L'échographie réalisée de façon bilatérale et comparative objective un aspect normal du coude gauche (fig. 1). À droite, en revanche, il existe un épaississement hypoéchogène des tendons épicondyliens concernant surtout le court extenseur radial du carpe (fig. 2). On ne visualise pas de signe d'épanchement intra-articulaire ni de bursite locorégionale. L'interligne huméro-radial et le ligament collatéral sont normaux. En Doppler couleur, une hyperhémie est objectivée dans la zone électivement sensible au palper échoscopique. La branche postérieure du nerf radial (absence d'empreinte ou notch) au passage entre les deux chefs du court supinateur apparaît libre (fig. 3). Il n'y a pas de zone kystique intratendineuse ni de fissuration lors des manoeuvres dynamiques de fermeture du poing. Le diagnostic d'enthésopathie épicondylienne est confirmé (le nerf radial peut être innocenté). Un traitement à base d'anti-inflammatoires non stéroïdiens, une kinésithérapie, le port d'orthèse permettent un amendement quasi complet de la symptomatologie.
Enthésopathie épicondylienne latérale
L'enthésopathie épicondylienne latérale classiquement rapportée sous le terme d'« épicondylite » est une entité fréquemment rencontrée dans des contextes variés, notamment en pathologie sportive et en cas d'hyperutilisation professionnelle ou de loisir. Le diagnostic est le plus souvent clinique et, dans la plupart des cas, l'imagerie se restreint à un bilan radiographique du coude qui a pour objet de rechercher en particulier des signes indirects d'atteinte de l'enthèse (c'est-à-dire le lieu de terminaison des tendons sur l'os) : existence de calcifications tendineuses et/ou d'irrégularités de l'épicondyle latéral (anciennement dénommé épicondyle) témoignant de phénomènes de traction des tendons sur l'os. En cas de doute diagnostique ou de résistance à un traitement médical bien conduit, il faut poursuivre les investigations.
L'échographie réalisée de manière bilatérale et comparative, à hautes fréquences, permet de confirmer le diagnostic en objectivant un épaississement hypoéchogène des tendons épicondyliens, électivement sensible au palper échoscopique en phase aiguë (avec atteinte quasi constante du court extenseur radial du carpe). Elle apprécie également les irrégularités osseuses (spiculations) qui sont en rapport avec la chronicité du processus. Elle permet grâce à l'utilisation du Doppler couleur de rechercher une hyperhémie, signe d'activité de l'enthésopathie. L'analyse des flux (spectre à basses ou hautes résistances) pourrait peut-être donner des arguments dans l'interprétation de cette hyperhémie (phénomènes de cicatrisation entraînant une néovascularisation réactionnelle ?). Couplée à des manoeuvres dynamiques de fermeture du poing, l'échographie permet la recherche de fissurations intratendineuses ou de zones kystiques qui seraient de pronostic plus péjoratif.
Compression du nerf radial
L'analyse à hautes fréquences, en des mains expérimentées, permet de rechercher par ailleurs une éventuelle compression du nerf radial et notamment de la branche postérieure motrice qui passe entre les deux chefs du muscle court supinateur (sous une arcade inconstante appelée arcade de Fröhse). La compression de ce nerf est le principal diagnostic différentiel de l'enthésopathie épicondylienne. Des associations entre enthésopathie épicondylienne et compression du nerf radial ont d'ailleurs été suspectées, qui pourraient vraisemblablement s'expliquer par une péritendinopathie marquée venant au contact du nerf radial.
L'IRM n'est le plus souvent pas nécessaire au diagnostic. Lorsqu'elle est réalisée, elle permet de montrer l'anomalie du signal tendineux (notamment sur les séquences en pondération T2) C'est, en outre, la seule technique capable d'identifier l'oedème osseux qui accompagne certaines formes évolutives. Mais l'IRM ne permet pas d'offrir l'analyse bilatérale simultanée ni l'analyse dynamique, qui sont deux atouts majeurs de l'échographie en matière de pathologie musculotendineuse.
Le traitement est avant tout médical (anti-inflammatoires non stéroïdiens, kinésithérapie, en respectant la règle de la « non douleur », injections locales de corticoïdes). La chirurgie n'est réservée qu'aux formes résistantes après échec du traitement médical.
Chronicité
Couplée à une analyse radiographique de qualité et soutenue par une demande clinique précise, l'échographie a une place prépondérante dans l'exploration des épicondylites ne régressant pas et/ou récidivantes. Elle permet de confirmer le diagnostic, de donner des arguments en faveur de la chronicité (spiculations) et d'activité grâce au Doppler. Elle aide au diagnostic différentiel par le suivi du trajet du nerf radial. L'analyse dynamique et bilatérale donne à l'échographie un avantage certain sur l'IRM qui reste indiquée uniquement dans les cas atypiques.
Pause exceptionnelle de votre newsletter
En cuisine avec le Dr Dominique Dupagne
[VIDÉO] Recette d'été : la chakchouka
Florie Sullerot, présidente de l’Isnar-IMG : « Il y a encore beaucoup de zones de flou dans cette maquette de médecine générale »
Covid : un autre virus et la génétique pourraient expliquer des différences immunitaires, selon une étude publiée dans Nature