DÉVELOPPÉE DEPUIS quelques années, l'échographie endobronchique, avec ponction ganglionnaire médiastinale en temps réel, est un outil qui a sa place dans l'arsenal diagnostique. En effet, dans certaines situations, notamment en cas de tumeur périphérique non accessible par la bronchoscopie souple, le diagnostic histologique est difficile. Le recours à l'échographie endobronchique permet d'améliorer le rendement diagnostique des ponctions, effectuées dans ce contexte au niveau d'une adénopathie médiastinale ou d'une masse intraparenchymateuse à contact trachéo-bronchique. Les études ont montré que sa sensibilité est de 83 % et sa spécificité de 97 %.
Staging médiastinal de la tumeur.
L'indication reine de l'échographie endobronchique est toutefois le « staging » médiastinal préopératoire, indispensable dans les cancers broncho-pulmonaires a priori opérables. « La stratégie thérapeutique sera complètement différente selon le stade de la tumeur. En effet, les formes N3 sont exclues de la chirurgie tandis que, chez les patients ayant une tumeur N2, la chirurgie ne sera pas proposée d'emblée, mais éventuellement dans un deuxième temps, si la chimiothérapie initiale a permis de faire régresser le stade de la tumeur. Or l'existence de faux positifs et de faux négatifs au scanner et en tomographie en émission de positons (TEP) impose d'avoir une certitude histologique », explique le Dr Clément Fournier.
L'examen de référence pour identifier les adénopathies N2 est la médiastinoscopie, mais il s'agit d'un geste invasif, grevé d'un taux de complications non négligeable, de l'ordre de 2 à 3 %. L'échographie endobronchique avec ponction ganglionnaire a notamment été évaluée dans cette indication : sa sensibilité et sa spécificité se sont montrées meilleures que celles du scanner et de la TEP.
« À terme, l'écho-endoscopie bronchique pourrait être proposée à tous les patients opérables, y compris ceux ayant un petit nodule périphérique débouchant sur une lobectomie, dès lors qu'il existe une adénomégalie médiastinale, voire un ganglion d'aspect normal au scanner, y compris en cas de négativité de la TEP. »
Enfin, la technique a également été évaluée dans le diagnostic des adénopathies dans le cadre des lymphomes, de la tuberculose et de la sarcoïdose, poursuit le Dr Fournier.
La France comble son retard.
La France accuse un retard certain dans le développement de cette technique, qui est par exemple pratiquée en routine depuis plus de 5 ans en Allemagne ou en Belgique. L'appareillage est coûteux (quelque 90 000 euros pour l'appareil, 40 000 euros pour le module, sans compter la colonne vidéo) et, surtout, l'acte ne bénéficie pas encore d'une cotation spécifique. Réaliser cet examen n'est donc absolument pas « rentable » et, pour l'instant, en France, seuls 7 centres sont équipés : Amiens, Évreux, Lille, Nîmes, Paris (St-Antoine), Rouen et Saint-Quentin.
Toutefois, ce retard devrait rapidement être comblé, de nombreux centres devant être équipés dans les prochains mois dans le cadre d'un protocole national financé par l'INCa.
Les progrès techniques, et notamment la mise au point d'un module mixte pouvant être utilisé en pneumologie et en gastro-entérologie, devraient par ailleurs faciliter l'acquisition de l'appareil par les centres.
Une formation est indispensable.
« L'expérience acquise depuis le début 2007 dans nos centres de Lille et de Saint-Quentin montre que la manipulation de l'appareil tout comme l'interprétation des images demande une phase d'apprentissage. Sur l'année 2007, la rentabilité diagnostique était loin d'atteindre celle rapportée dans la littérature.
Il est ainsi évident que la pratique de cet examen nécessite une formation spécifique », estime le Dr Fournier.
D'après un entretien avec le Dr Clément Fournier, Chru de Lille.
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