LES CONCLUSIONS de la conférence de consensus sur la prise en charge de l’infarctus du myocarde (IDM) en urgence, de novembre dernier, viennent d’être révélées par la Haute Autorité de santé.
Un constat essentiel se fait jour. Compte tenu des pertes de chances induites par les retards diagnostique et thérapeutique à la phase aiguë d’un IDM, devant tout syndrome coronarien aigu, l’appel au 15 est considéré comme le premier geste essentiel. Les experts suggèrent même des campagnes d’éducation, dans ce sens, à visée du grand public. Ils insistent ensuite sur la place du médecin régulateur du Samu. Il doit tenter d’entrer en contact directement avec le patient. L’objectif est de l’amener dans les meilleurs délais en salle de coronarographie diagnostique et interventionnelle. Au régulateur de suivre son patient de l’envoi de l’équipe médicale jusqu’à son arrivée en cardiologie.
En milieu hospitalier se pose la question d’une désobstruction coronarienne. Les experts proposent un algorithme qui conduit le patient à une désobstruction en urgence. Devant un syndrome coronarien, très probable ou non, si l’ECG est considéré comme contributif (sus-décalage de ST), la désobstruction en urgence est proposée. Si le tracé n’apporte pas de confirmation, un dosage de troponine positif conduit également le patient à la désobstruction.
Fibrinolyse ou angioplastie.
La stratégie proposée alors est la fibrinolyse ou l’angioplastie. La seconde est la plus sûre et la plus efficace. Elle rouvre l’artère occluse dans 90 % des cas contre 60 % pour la fibrinolyse. L’avantage de cette dernière est sa simplicité et sa réalisation partout en France, pour une efficacité optimale dans les 3 premières heures (risque d’hémorragie intracérébrale de 0,5 à 1 %).
Cette notion de durée entre le premier contact et l’arrivée dans le service de cardiologie interventionnelle, dit « délai porte à porte cardio » ne devrait pas excéder 45 minutes pour un délai global, c’est-à-dire jusqu’à l’expansion du ballonnet, de 90 minutes.
De cet élément temporel, les experts suggèrent que, si le délai porte à porte cardio dépasse 45 minutes, une fibrinolyse soit réalisée (le temps global devrait dépasser 90 minutes). Si le délai est inférieur à 45 min et que les symptômes remontent à moins de 3 heures, le choix est possible entre les deux thérapeutiques. Si les symptômes remontent à plus de 3 heures et moins de 12, l’angioplastie est privilégiée.
Dans le cas particulier des personnes âgées ou diabétiques, ces propositions ne sont pas modifiées. Si le patient se trouve déjà en milieu hospitalier, il peut bénéficier des protocoles mis en place localement. En postopératoire, enfin, les experts proposent que la prévention se fonde sur l’analyse du segment ST et la correction de toute anomalie hémodynamique. La détection de l’IDM repose dans ce cas sur le sus-décalage de ST et le dosage de la troponine.
Texte complet des recommandations disponibles sur le site www.has-sante.fr.
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