Le nivolumab (anti-PD1) a tout d’abord montré son intérêt dans le traitement du cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) métastatique préalablement traité par chimiothérapie à base de cisplatine. Les patients qui en tirent un bénéfice très net sont ceux avec un cancer de type épidermoïde. Chez ces cancers de mauvais pronostic (25 % des cancers bronchiques non à petites cellules) le nivolumab permet des survies importantes, de l’ordre d’un an chez 30 à 40 % des patients. « Cependant plus de la moitié des patients n’en tire aucun bénéfice. L’immunothérapie n’est pas efficace chez tous les patients », fait remarquer le DrØChristos Chouaid (CHI de Créteil).
Dans les cancers bronchiques de type non épidermoïde, le nivolumab permet un bénéfice en termes de survie, en seconde ligne par rapport à un traitement de chimiothérapie classique, mais dans cette histologie le bénéfice est d’autant plus important que les cellules tumorales expriment de manière importante le PDL1. Ces résultats ont également été confirmés pour le pembrolizumab, dans une étude réalisée chez des patients ayant au moins 1 % de cellules tumorales exprimant le PDL1. D’autres médicaments de la même classe (atezolizumab, durvalumab) montrent des résultats préliminaires très encourageants, avec un bénéfice sur la survie globale corrélée au niveau d’expression de PDL1 sur les cellules tumorales et/ou immunitaires.
Meilleure tolérance
La tolérance de l’immunothérapie est plutôt bonne par rapport à la chimiothérapie. Il n’y a pas d’alopécie, très peu d’anémie, les effets secondaires sont différents. Les plus fréquents sont le prurit, les colites, les dysthyroïdies, dans de très rares cas l’insuffisance surrénalienne. « L’immunothérapie est ainsi en général bien tolérée, mais il faut cependant avoir une vigilance accrue face à des effets secondaires rares. C’est une modification majeure par rapport à la gestion des effets secondaires de la chimiothérapie, ajoute le DrØChristos Chouaid. C’est par ailleurs aussi un défi pour notre système de santé car ce sont de véritables innovations qui ont un coût qui pèse sur nos établissements de santé ».
Évolution de la prise en charge
À noter que le cancer du poumon est la deuxième indication, après le mélanome, qui bénéficie de l’immunothérapie mais que des essais sont en cours dans des tumeurs concernant plus de 30Øorganes (Hodgkin réfractaire, colon, ORL, vessie, rein…). « Il s’agit d’une évolution qui va probablement transformer l’avenir de la prise en charge des tumeurs solides et il faut d’ores et déjà envisager une modification profonde du système de fixation des prix et de remboursement des médicaments », poursuit le DrØChristos Chouaid.
Des progrès majeurs ont également été réalisés pour les patients ayant un cancer du poumon avec une mutation oncogénique spécifique (EGFR, environ 10 % des patients), dans la grande majorité des non-fumeurs. Ces patients peuvent aujourd’hui bénéficier de traitements ciblés de deuxième et de troisième génération ayant en général une plus grande affinité pour les cellules présentant une mutation.
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