L'angioplastie remise en cause dans le traitement de l'angor stable

Plusieurs essais contrôlés avaient montré que, chez les patients ayant une maladie coronaire stable, l'angioplastie ne semblait pas réduire le risque d'infarctus du myocarde et de décès, ne procurant ainsi qu'une diminution des symptômes cliniques. Sans remettre en cause l'apport majeur de l'angioplastie coronaire dans la prise en charge de l'angor instable ou dans l'infarctus aigu du myocarde, l'étude COURAGE renforce la notion que l'angioplastie coronaire est surtout un traitement symptomatique de l'angor stable, mais ne modifie pas fondamentalement son pronostic.

LA PREMIERE angioplastie coronaire a été effectuée en Suisse en septembre 1997. Elle a été évaluée contre un traitement médical jusqu'à la fin des années 1990 chez des patients ayant un angor stable dans seulement six essais contrôlés ayant inclus au total 953 patients traités par angioplastie et 851 ayant reçu initialement un traitement médical. Ces essais ont fait l'objet de métaanalyses, dont celle de référence est parue en 2000. Dans ce travail, il a été montré que l'angioplastie permet, par rapport au seul traitement médical, de réduire de 30 % les symptômes d'angor (p < 0,001), mais n'influe pas significativement sur le risque d'infarctus mortel ou non et sur le risque de décès, et, en revanche, augmente le risque de pontage coronaire.

Dans l'angor instable et dans l'infarctus aigu du myocarde, en revanche, plus l'angioplastie peut être pratiquée tôt par rapport au début des symptômes, plus elle apporte un bénéfice clinique significatif. Ainsi, par exemple, en ne considérant que l'infarctus du myocarde, la synthèse des études comparant l'angioplastie primaire à la fibrinolyse montre que l'angioplastie lui est supérieure pour réduire d'un tiers la mortalité totale à 6 mois (ce bénéfice persistant toujours à 24 mois), pour réduire de moitié le risque de réinfarctus et pour réduire des deux tiers le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC).

Concernant les études conduites contre traitement médical dans l'angor stable, il leur a été fait deux principaux reproches : le premier est d'avoir inclus un faible nombre de patients, leur conférant une puissance modérée, le second de n'avoir pas pris en compte les progrès technologiques, comme par exemple l'apport des stents coronaires, mais aussi inversement dans le cadre du traitement médical de n'avoir pas été optimal. C'est tout l'intérêt de l'étude COURAGE (Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation) d'avoir pris en compte ces deux limites.

Une prise en charge médicale et pharmacologique optimale.

L'étude COURAGE a été un essai thérapeutique contrôlé dont l'objectif a été d'évaluer l'apport de l'angioplastie coronaire dans la prise en charge de l'angor stable avec ischémie myocardique documentée.

Concernant le traitement médical, une des particularités importantes de cette étude est que tous les patients devaient avoir une prise en charge médicale et pharmacologique optimale avec des objectifs de contrôle des facteurs de risque très stricts. Ainsi, à cinq ans de suivi, le LDL cholestérol moyen a été de 0,71 g/l (initialement à 1 g/l), la pression artérielle à 123/70 mmHg, et chez les diabétiques, l'HbA1c à 7,1 %. Par ailleurs, 93 % recevaient une statine et 95 % de l'aspirine.

Un total de 2 287 patients ont été inclus (soit plus que dans l'ensemble des essais jusqu'ici disponibles dans ce domaine) et tous avaient au moins une sténose coronaire supérieure à 70 %. Ils ont été randomisés pour avoir ou non une angioplastie coronaire et le suivi moyen a été de cinq ans. A noter que, durant le suivi, les patients du groupe témoin pouvaient, en fonction de l'évolution de leur situation clinique avoir une revascularisation coronaire par pontage ou angioplastie, ce qui fut le cas pour 348 de ces patients (sur 1 138) et pour 228 patients du groupe angioplastie (sur 1 149 ; risque relatif [RR] : 0,60 ; IC 95 % : 0,51-0,71 ; p < 0,001). Chez les patients randomisés pour avoir une angioplastie coronaire initiale, 94 % ont eu un stent.

Au terme du suivi, il n'est pas apparu de différence entre les groupes comparés en ce qui concerne l'incidence des événements du critère primaire (décès totaux et infarctus du myocarde non fatal, soit un risque relatif de 1,05 ; intervalle de confiance à 95 % : 0,87-1,27 ; p = 0,62). Il en a été de même lorsque, à ce critère ont été ajoutés les accidents vasculaires cérébraux, ou en ce qui concerne le risque d'hospitalisation pour angor instable (RR : 1,07 ; IC 95 % : 0,84 à 1,37 ; p = 0,56), ou d'infarctus (RR : 1,13 ; IC 95 % : 0,89- 1,45 ; p = 0,33). Il y a eu en revanche une réduction significative des symptômes d'angor chez les patients ayant eu une angioplastie coronaire initiale.

Les implications.

Les résultats de l'étude COURAGE, à l'époque de l'utilisation large des stents et des statines, sont donc concordants avec ceux obtenus plus de dix ans auparavant : l'angioplastie coronaire ne modifie pas le pronostic global des patients ayant un angor chronique stable, mais améliore les symptômes d'angor et permet de diminuer le recours à une angioplastie ultérieure. Ils ne remettent pas en cause le bénéfice clinique démontré de l'angioplastie coronaire dans l'angor instable et dans l'infarctus aigu du myocarde. Surtout, ils confortent la notion que le bénéfice d'un traitement médical optimal n'est pas fondamentalement renforcé par l'addition d'une angioplastie coronaire chez les patients stables dont les symptômes sont bien contrôlés.

L'étude COURAGE indique que la place préférentielle de l'angioplastie coronaire est celle de la prise en charge des événements coronaires aigus et des patients pour lesquels le traitement médical optimal ne permet pas de contrôler de façon adaptée les symptômes.

D'après la communication de William E. Boden (Buffalo General Hospital, New York).
Cette étude a été publiée dans le «New England Journal of Medicine» : Boden WE, O'Rourke RA, Teo KK et coll. Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. « N Engl J Med » 2007; DOI : 10.1056/NEJMe070829. Disponible sur: http://www.nejm.org.