Les défibrillateurs automatiques implantables sont des dispositifs efficaces mais dont le prix et les répercussions psychologiques pour le patient imposent des décisions pas toujours faciles à prendre. D'après les travaux d'une équipe italienne, la présence d'une alternance de l'onde T permettrait d'identifier parmi les candidats potentiels un groupe de patients à haut risque plus susceptibles que les autres de tirer bénéfice de l'implantation.
LES TROUBLES du rythme représentent la principale cause de mortalité chez les insuffisants cardiaques : près de 50 % des décès sont liés à une mort subite. Les défibrillateurs automatiques implantables ont transformé le pronostic de ces patients. Toutefois, a rappelé le Dr Gaetano De Ferrari (Pavie, Italie), «il est fréquent que ces appareils ne se déclenchent jamais chez certains patients, non pas parce qu'ils ne fonctionnent pas, mais parce que les circonstances nécessaires ne se présentent pas». Etant donné la charge tant financière que psychologique qu'entraîne l'implantation de ces dispositifs, tous les spécialistes s'accordent sur l'intérêt qu'il y aurait à disposer de moyens permettant de mieux sélectionner les candidats à ce traitement.
C'était l'objectif de l'étude ALPHA (T-Wave Alternans in Patients with Heart Failure Trial) qui a évalué un examen non invasif, baptisé TWA (T-Wave Alternans), destiné à mesurer la variabilité de l'onde T pendant une épreuve d'effort ( cf. encadré).
Ce travail porte sur 446 patients ayant une insuffisance cardiaque de stade II ou III liée à une cardiopathie d'origine non ischémique, avec une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure à 40 %, sans antécédent d'arythmie maligne. Un test TWA a été pratiqué à l'inclusion et les patients ont été suivis pendant 18 à 24 mois. Le critère de jugement principal de l'étude était un critère combiné regroupant les décès d'origine cardiaque et les troubles du rythme ventriculaire potentiellement mortels.
D'après les résultats présentés, le test de départ s'était révélé anormal chez 65 % des patients. Dans ce groupe, comparativement aux patients chez lesquels le test était normal, le risque relatif de survenue du critère principal a été de 4 (p = 0,002) avant ajustement et de 3,4 (p = 0,003) après ajustement sur les caractéristiques cliniques des patients. En présence d'alternances de l'onde T, la mortalité globale a été 4,6 fois plus importante et le risque d'arythmies mortelles 5,52 fois plus élevé.
Pour le critère principal, la valeur prédictive négative à 18 mois d'un test normal a été estimée à 97,3 % et de, respectivement, 98 % et 98,6 % pour les deux critères secondaires, c'est-à-dire la mortalité globale et les troubles du rythme potentiellement mortels.
Pour Gaetano De Ferrari, « ces résultats suggèrent que près d'un tiers des patients qui sont actuellement considérés comme des candidats potentiels à l'implantation d'un défibrillateur risquent en fait de n'en tirer aucun bénéfice ». Selon ce spécialiste italien, ce test simple et non invasif, en permettant d'identifier parmi les candidats potentiels ceux qui n'ont pas réellement un risque accru de troubles du rythme mortels, devrait permettre d'améliorer la prise en charge de ceux qui ont réellement besoin d'un défibrillateur.
D'après la communication de Gaetano De Ferrari (Pavie, Italie).
En pratique
Le terme d'alternance électrique de l'onde T désigne les variations de l'onde T sur l'électrocardiogramme d'une contraction à l'autre. Expérimentalement, elles ont été observées sur l'ECG peu de temps avant le déclenchement d'une tachycardie ventriculaire. Détecter ces variations qui se traduisent par des fluctuations infimes de l'ordre du microvolt nécessite un appareillage sophistiqué combinant un électrocardiographe et un ordinateur qui analyse les différences de spectre de puissance après chaque battement au même moment après le complexe QRS au moyen d'un logiciel spécifique. Les ondes T alternantes sont le reflet d'une repolarisation hétérogène. Plusieurs études ont montré que ce paramètre permet de prédire le risque d'arythmies potentiellement létales et de mort subite d'origine cardiaque.
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