FACE A LA multiplication des préparations proposées et à la diversité des informations, parfois contradictoires, les questions que se posent les médecins de famille dans la prescription des laits infantiles sont légitimes.
Quel lait prescrire chez un enfant qui a un terrain familial atopique ? Certains laits hypoallergéniques (laits HA) et certains hydrolysats poussés de protéines du lait de vache ont un effet préventif prouvé sur la survenue ultérieure de manifestations allergiques. Mais, pour le Pr Patrick Tounian, seulement ceux ayant fait la preuve de leur efficacité dans des études cliniques doivent être prescrits.
Reste-t-il des indications pour les préparations infantiles à base de protéines de soja ? Du fait de réactions croisées entre les protéines du lait de vache et celles de soja (47 %), elles ne doivent pas être utilisées en première intention en cas d'allergie aux protéines du lait de vache ou d'intolérance au lactose. En pratique, elles sont surtout indiquées en cas d'aversion de la famille pour les produits d'origine animale, afin qu'elle ne s'oriente pas vers les substituts du lait à base de végétaux (châtaigne, riz, amande, etc.) dont la composition n'est pas toujours conforme à la réglementation européenne des laits infantiles. Quant à l'impact délétère des phytoestrogènes du soja, il n'est pas démontré chez l'enfant, mais les études à long terme font défaut. Il semble ainsi licite de ne pas recommander ces préparations avant 3 ans si la teneur en isoflavones n'est pas réduite.
Doit-on donner un lait sans lactose en cas de diarrhée aiguë ? La Société française de pédiatrie les recommande d'emblée uniquement chez les nourrissons âgés de 3 à 6 mois, chez ceux ayant une diarrhée sévère et chez ceux ayant un terrain débilité et, en seconde intention, si la diarrhée persiste plus de 5 jours. Le lait sans lactose est prescrit pour 8 jours, la réintroduction du lait habituel se faisant sans transition.
Les laits de croissance ont-ils un intérêt ? Oui, et ce essentiellement pour prévenir la carence martiale en fer. Leur aromatisation n'est pas un problème, sauf en cas d'allergie.
A quel âge doit-on diversifier l'alimentation ? Les dernières recommandations de la Société européenne de gastro-entérologie pédiatrique préconisent une diversification (gluten inclus) chez tous les nourrissons, avec ou sans terrain atopique, âgés de 4 à 6 mois.
L'excès de protéines a-t-il des effets délétères démontrés ? Alors que les besoins sont d'environ 10 g/jour, les enquêtes montrent que les apports sont en moyenne de 25 g/jour. Une étude évalue l'impact de cet excès sur le risque d'obésité ; ses résultats seront connus en 2013.
Quant aux erreurs diététiques pouvant conduire à une obésité ultérieure, elles sont, selon le Pr Tounian, très hypothétiques en raison de l'impact majeur des facteurs génétiques et épigénétiques sur ce risque. Il ne faut donc pas faire de restriction de manière systématique, mais tenir compte des antécédents familiaux et de la précocité du rebond, normalement observé à l'âge de 6 ans.
Dépister les troubles du langage.
Un nouvel outil de formation et d'information sur le dépistage des troubles du langage a été mis au point, fruit d'une collaboration entre les pédiatres, les généralistes et la Direction générale de la santé.
Comme l'a rappelé le Dr Jean-Paul Blanc, les outils de repérage et de dépistage de ces troubles ont récemment fait l'objet de recommandations d'un comité d'experts en 2005.
Le DPL3, questionnaire « dépistage et prévention langage » à 3 ans, a été conçu pour les enseignants, mais il peut être utilisé par les médecins.
Le RTL4, épreuve de repérage des troubles du langage à 4 ans, est un test simple, ludique et rapide (10 minutes).
Le ERTLA6, épreuve de repérage des troubles du langage et des apprentissages à 6 ans, est un outil plus complexe qui permet en 20 minutes de repérer les enfants qui risquent d'être en difficulté en grande section.
Le BSEDS, bilan de santé « évaluation du développement pour la scolarité », a été développé pour les médecins scolaires ; il dure environ 45 minutes et analyse les différents prérequis de l'apprentissage du langage écrit.
Enfin, le BREV évalue les fonctions cognitives ; conçu pour les médecins, il explore en 30 minutes les fonctions verbales et non verbales, ainsi que les apprentissages scolaires (lecture, orthographe, calcul) des enfants âgés de 4 à 9 ans.
L'outil développé par la Société française de pédiatrie et le ministère de la Santé comprend deux volets : un guide pratique qui fait le point sur les troubles du langage, téléchargeable sur le site du ministère (www.sante.gouv.fr), et un DVD de formation qui comprend, notamment, deux diaporamas et des cas cliniques.
Barrière cutanée et mutation de la filagrine.
Dans le domaine de la dermatologie pédiatrique, l'origine génétique (mutation de la filagrine) des anomalies de la fonction de barrière de la peau est confirmée. La mutation des 2 variants entraîne une perte de fonction du gène qui touche environ 10 % de la population européenne. Plusieurs études publiées en 2007 ont montré que l'allaitement n'a aucun effet protecteur, pas plus que la diversification retardée. L'environnement (aéroallergènes) n'a pas, ou très peu, d'influence, tout comme la prise d'antibiotiques pendant la première année de vie. «L'évolution va ainsi dans le sens de conseils plus simples et surtout d'une plus grande place donnée à l'éducation thérapeutique», a souligné le Pr Jean-François Stalder.
Session « Actualités médicales en pédiatrie », présidée par le Pr Danièle Sommelet, Vandoeuvre-lès-Nancy, avec le Pr Patrick Tounian (hôpital Armand-Trousseau, Paris), le Dr Jean-Paul Blanc (Saint-Etienne) et le Pr Jean-François Stalder (hôtel-Dieu, Nantes).
Avec le soutien institutionnel de sanofi-aventis.
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