American College of Cardiology 7 au 10 mars 2004 - Nouvelle-Orléans

L'agressivité anti-HDL paie

Publié le 01/04/2004

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Syndrome coronaire aigu

L'étude TIMI 22 a porté sur 4162 patients présentant un syndrome coronaire aigu, ce terme regroupant des angos instables et des infarctus avec ou sans sus-décalage de ST. Après randomisation, ces patients ont reçu, trois à dix jours après le début d eleurs symptomes soit 80 mg par jour d'atorvastatine (traitement intensif, soit 40 mg /jour de pravastatine).
On n'est opas surpris de constater que la réduction du LDL cholestérol est beaucoup plus imporante da sle premier groupe, le LDL cholestérol passant de 106 à 62 mg/dl (- 49 %) alors que dans le second groupe on paésse de 106 à 95 mg/dl (- 21 %). La question posée était d'importance : au-delà de cet avantazge biologique, mettons en évidence un bénéfice clinique à 2 ans d'une approche agressive, en prenant comme critère principal de jugement un indice regroupant la mortalité des infarctus, les angors instables nécessitant une réhospitalisation et enfinb la réalisation d'un geste de revascularisation plus de 300 jours après la randomisation. Autrement dit il s'agissait de confirmer l'hypothèse, dans la population étudiée, du « lower is better », ce qui signifie que plus le taux de LDL cholestérol atteint est bas est meilleur le rponostic clinique.
Les résultats de Prove it montrent que tel est bien le cas puisque l'indice est de 22,4 % avec le traitemetn intensif contre 26,3 % avec le traitment standard (- 16 %) ; p = 0,005). La réduction de la mortalité globale est encore plus importante à moins 28 %, ce qui représente une vie sauvée pour 25 à 30 traitements intensifs.
Le Pr Alain Castaigne (CHU HENRI MONDOR), coordinateur français d el'étude, estime que ces résultats vont dans le même sens que ceux d'études antérieures, « si bien qu'aujourd'hui, on ne peut pas dire que s'il y a un seuil d'effet maximal des statines, celui-ci ait été déterminé ». Par aillerus, note le Pr Alain Castaigne, le bénéfic du traitementintensif apparaissent dès le premier mois, ce qui est en faveur d'un véritable vidange des plaques instables d'autnat que le bénéfice est moindre chez les sujets âgés de plus de 65 ans dont les plaques d'athérome sont plus souvent fixées, calcifiées.
L'éude Prove it apporte beaucoup d'autres enseignements : ainsi on constate que les bénéfices du traitement intensifg ne zont signficatifs que chez les patiens ne prenant pas aupravant de statines et dont le LDL cholestérol est supérieur, à l'inclusion à 125 mg/dl; Cela suggère, poursuit le Pr Castaigne qu'un bon contrôle du cholestérol ne fait aps que prévenir la survenue des syndroms coronaires car ils semblent aussi de nautre à améliorer le pronostic des syndromes qui se développent en dépit du traitement. Enfin ce sont les angors instables et les infarctus ne s'accompagnant de modifiucaton de ST qui tirent le plus d'avantages du raitement intensif.

Bonne tolérance

Au plan d ela tolérance les deux protocoles sot bien tolérés même si une élévation anormale des enzymes hépatiques est trois fois plus fréuente dans le groupe bénéficiant d'un traitmeent intensif (3,3 % contre 1,1 %). Pour le Dr Cannon (Boston) qui, au sein de l'équipe du Pr Braunvald, a assuré la coordination del'essai, cette petite différence de tolérance ne peut être totalement négligée et pourra conduire certains praticiens à privilégier l'innocuité.
Néanmoins, le Pr Cannon et le Pr Castaigne tombent d'accord sur le principal enseignement de Prove it : il est essentiel d'inetaurer un traitemtn par les statines dans les jours qui suivent un accident cardiaque, ce qui est loin d'être encore systématique dans notre pays. IL est tout aussi évident que l'essai met en évidence le bénéfice clinique d'une réduction drastique du taux de LDL cholestérol à cette période de la malazdie coronarienne, ce qui n'autorise pas d'extrapolation, par exemple aux angors stables. Enfin tous deux soulignent le fait que l'étude avait pour objectif de comparer deux protocoles t non pas deux molécules. Elle ne permet donc pas d'affirmer dans les phénomène sobservés ce qui reviet à un effet molécule et à un effet lié directement à la baisse du LDL cholestérol : un débat qui est loin d'être clos.

Dr alain MARIE