Réduire le taux de transmission materno-foetal du VIH représente un défi majeur dans les pays de l'Afrique subsaharienne, en raison de taux important de prévalence du sida dans ces pays. Différents protocoles ont déjà été testés avec un certain succès dans diverses circonstances : ainsi, on sait que la zidovudine et la névirapine permettent de limiter la transmission du VIH entre mère allaitante et enfant ; la première de ces molécules a aussi prouvé son efficacité dans la transmission materno-ftale lorsqu'elle est prescrite à partir de la 36e semaine de gestation.
Actuellement, l'un des protocoles les plus utilisés dans ces pays est dérivé de l'étude HIVNET 012. Dans cet essai, les mères recevaient, au cours de l'accouchement, une dose unique soit de zidovudine, soit de névirapine. La même molécule était prescrite aux enfants au cours des soixante-douze premières heures de vie. Comparé à une population d'enfants témoins, la prescription de zidovudine a permis de diminuer le taux d'infection de 20 % chez les enfants âgés de 6 à 8 semaines et celle de néviparine a fait baisser le taux d'infection de 11,8 %.
Aucun suivi de leur grossesse
Mais pour que ce type de prise en charge soit appliqué, il est indispensable de connaître le statut VIH de la mère au moment de l'accouchement. Or dans de nombreuses régions de l'Afrique subsaharienne, les mères ne bénéficient d'aucun suivi au cours de leur grossesse. Elles ne sont prises en charge par du personnel médical ou paramédical qu'au moment de l'accouchement. Dans ces conditions, le statut VIH de la mère est le plus souvent inconnu lors de la naissance.
Une équipe d'obstétriciens de la ville de Blantyre, au Malawi, a mis en place une étude afin de tester l'intérêt d'un traitement antirétroviral par névirapine seule ou en association avec de la zidovudine, chez des enfants nés de mère dont le statut VIH est déterminé au moment de l'accouchement par une technique rapide. Ce test pouvant donner un taux de faux positifs assez élevé, la recherche de VIH est confirmée secondairement par un test ELISA.
Au total, 1 119 bébés ont été inclus dans l'étude et les nouveau-nés ont reçu immédiatement après la délivrance, soit 2 mg/kg de néviparine en dose unique, soit ce même médicament associé à de la zidovudine (4 mg/kg en deux prises quotidiennes durant une semaine). Le statut sérologique de l'enfant a été déterminé par deux fois : à la naissance et après 6 à 8 semaines de vie. Au total, après exclusion de 13 enfants dont la positivité du test VIH n'a pas été confirmée au test ELISA, 106 enfants sont nés VIH positifs.
Dans le bras névirapine seule, 495 enfants étaient séronégatifs à la naissance. Parmi eux, 74 n'ont pas bénéficié d'une confirmation sérologique de leur statut à la 6e semaine : 62 ont été perdus de vue et 12 sont décédés. Sur les 421 enfants restants, 370 sont restés séronégatifs après 6 à 8 semaines et 51 ont présenté une séroconversion. Dans le groupe traité par névirapine et zidovudine, 555 enfants ont été testés. Cinquante d'entre eux étaient positifs pour le VIH à la naissance, 61 n'ont pas bénéficié du suivi sérologique (46 perdus de vue et 15 décès) et sur les 444 enfants testés entre 6 et 8 semaines de vie, 410 sont restés séronégatifs et 34 ont présenté une séroconvesrion. La comparaison de deux taux de séronconversion permet de conclure à un effet protecteur de la bithérapie de 36 %.
L'analyse comparative de l'effet des deux traitements en fonction de la charge virale maternelle initiale montre que le taux de séroconversion est significativement moins élevé lorsque la charge virale est plus basse. Par ailleurs, un lien entre la durée d'une éventuelle rupture prématurée des membranes et le taux de séroconversion a aussi été retrouvé.
Pour les auteurs, « les résultats obtenus par le traitement exclusif de l'enfant ne doivent pas inciter à préférer ce protocole à une prise en charge antivirale conjointe de la mère et de l'enfant. Néanmoins, ce type de prophylaxie est applicable même quand le statut sérologique de la mère est inconnu et sa simplicité d'administration en fait un atout en Afrique subsaharienne ».
« The Lancet », vol. 362, pp. 1171-1177, 11 octobre 2003.
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