EN MATIERE d'ostéoporose, l'objectif principal du traitement est de diminuer le risque de fracture. L'effet d'accroissement de la densité minérale osseuse n'est en effet pas suffisant, ce d'autant qu'il est décalé dans le temps et différent selon les médicaments utilisés. De fait, on sait maintenant que la « quantité » osseuse n'est pas la seule à intervenir dans le phénomène ostéoporotique. S'y ajoutent les variations de la microarchitecture osseuse, du niveau de remodelage et l'importance de la minéralisation.
En pratique, au moment de la ménopause, si la patiente doit recevoir un THS, la densitométrie est a priori inutile au cours du traitement ; en l'absence de traitement hormonal, l'indication de la densitométrie dépend de l'existence de facteurs de risque. Si une ostéopénie est détectée, la décision de traiter ne se fait qu'après évaluation des facteurs de risque, des effets extra-osseux, des contraintes des traitements. Si cette décision est négative, il faut refaire une densitométrie osseuse de trois à cinq ans plus tard.
Lorsque la patiente est ostéoporotique, le traitement est en revanche clairement recommandé. Plusieurs options thérapeutiques sont possibles : un THS en présence d'un trouble climatérique, le raloxifène* ou un bisphosphonate. A distance de la ménopause, les mêmes molécules peuvent être utilisées hormis le THS. En sachant que le raloxifène est particulièrement indiqué en cas d'ostéoporose à prédominance vertébrale et que, lorsqu'il existe au moins deux fractures vertébrales, on peut aussi recourir au tériparatide*. Ce dernier traitement, qui doit être prescrit pendant un maximum de dix-huit mois, peut ensuite être relayé par un bisphosphonate. A contrario, le tériparatide peut être prescrit après aggravation d'une ostéoporose sous traitement antirésorbeur.
Après 75 ans, le risque de fracture du col fémoral étant plus élevé, il faut préconiser un bisphosphonate et, après 80 ans, on privilégie la supplémentation vitaminocalcique, mais seulement si celle-ci est nécessaire.
La durée de prescription
Quant à la durée de traitement, elle diffère selon les médicaments utilisés. Le THS ne doit être employé que pendant une période courte et tant qu'existent des troubles climatériques. La durée d'administration du tériparatide est fixée à dix-huit mois. En cas de traitement par bisphosphonates, on peut probablement arrêter le traitement après cinq ans, car ces produits ont vraisemblablement un effet rémanent. Concernant le raloxifène, la prolongation de l'étude More, par l'essai Core, plaide pour un bénéfice fracturaire maintenu jusqu'à huit ans dans le sous-groupe des patientes à risque élevé. Enfin, il faut signaler qu'une évaluation de la densité minérale osseuse peut être effectuée tous les deux ans chez les femmes à risque, en se rappelant que les traitements n'accroissent pas tous la DMO avec la même intensité, d'où l'intérêt, pour certains, d'appuyer la décision thérapeutique sur d'autres éléments comme les marqueurs du remodelage osseux.
D'après une conférence de presse organisée par les Laboratoires Lilly.
* Le raloxifène est commercialisé sous le nom d'Evista et le tériparatide sous le nom de Forsteo.
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