La veine porte pour sauver un greffon hépatique

Une thrombose de l'artère hépatique survenant peu de temps après une transplantation est associée à un taux très élevé de perte du greffon et de décès. En cas d'échec de la revascularisation en urgence (1), ou en cas de nécrose hépatique massive, une rapide retransplantation est le seul espoir de sauver le patient. Dans une lettre au « New England Journal of Medicine », des Italiens annoncent avoir sauvé un greffon hépatique désartérialisé et massivement nécrosé grâce à la veine porte.

L'histoire est celle d'un homme de 40 ans, porteur d'une cirrhose liée aux virus des hépatites B et C, qui reçoit une transplantation hépatique en mars 2001. Dans les suites immédiates, il développe une pneumonie et une bactériémie à Klebsiella pneumoniae. Sept jours après la transplantation, il existe une thrombose complète de l'artère hépatique. A la laparotomie, le foie est le siège d'une nécrose macroscopique ; une biopsie montre que 80 % des hépatocytes sont nécrosés.

Anastomose termino-latérale

Le patient étant trop malade pour supporter une nouvelle transplantation, on décide d'anastomoser son artère hématique, en termino-latéral, à la veine porte, cela dans le dessein d'accroître l'apport en oxygène au parenchyme hépatique et de promouvoir la régénération hépatique.
Après artérialisation de la veine porte, l'état du patient s'améliore rapidement. Dix jours après la deuxième intervention, la biopsie hépatique montre que 30 % (seulement) des hépatocytes sont nécrotiques. Vingt-cinq jours après l'artérialisation, la bilirubine totale est à 98 mg/l et les autres tests hépatiques sont normaux. Il n'y a pas de signe d'hypertension portale. Au scanner, il n'y a ni abcès hépatique ni fuite biliaire.
Une biopsie hépatique pratiquée vingt-quatre jours après l'artérialisation montre que seulement 10 % des hépatocytes sont nécrotiques, avec une cholestase minime.
Mais, au bout de deux mois, une sténose biliaire ischémique apparaît. La bilirubine totale atteint 230 g/l. On doit pratiquer un drainage biliaire transhépatique percutané. Une nouvelle biopsie hépatique montre une cholangite modérée et une cholestase.

Un pont jusqu'à la retransplantation élective

En juillet 2001, le patient reçoit une nouvelle transplantation. Malheureusement, il décède d'une défaillance multi-organe et d'une pneumonie, du fait d'une infection à Aspergillus flavus.
« Dans les situations menaçant la vie, soulignent les auteurs, quand les autres options ne sont pas réalisables, l'artérialisation de la veine porte peut être utilisée pour sauver un greffon hépatique désartérialisé avec nécrose hépatique massive, réalisant un pont jusqu'à une retransplantation élective. »

Antonino Cavallari, Bruno Nardo et Paolo Caraceni. « New England Journal of Medicine » du 1er novembre 2001, pp. 1352-1353.
(1) Travail de Klintmalm et coll. : reconstruction vasculaire immédiate, à propos de trois cas. « Transplant Proc 7, 1998 ; 20 : pp. 610-612.