Transmission
La transmission du virus varicelle zona (groupe des Herpès virus) est interhumaine, directe. La contagiosité est très grande. Quatre-vingt seize pour cent des sujets réceptifs sont atteints de varicelle lors d'un contact. La transmission se fait par voie aérienne 48 heures avant le début de l'éruption et jusqu'à 5 jours après l'apparition de chaque élément. Le virus peut être isolé à partir de vésicules, essentiellement les 4 premiers jours. Il n'y a pas de virus dans les croûtes. L'incubation est en moyenne de 14 jours, les extrêmes pouvant aller de 10 à 20 jours.
Selon le terrain
Avant 1an, la varicelle peut être sévère (complications neurologiques et pulmonaires plus fréquentes), la mortalité est 4 fois plus élevée.
Chez l'adolescent et l'adulte, la proportion des cas a augmenté, passant de 7 % à 20 % en trente ans, avec un risque de mortalité multiplié par 25 par rapport à l'enfant (pneumopathie varicelleuse plus fréquente).
Chez la femme enceinte, le virus peut être transmis au foetus par voie hématogène transplacentaire. Le taux de foetopathies varicelleuses est de 3 % entre la 13e et la 20e semaine d'aménorrhée. Ensuite, le risque principal est la survenue d'un zona dans les premières semaines de vie.
Dans la période néonatale, un nouveau-né contaminé entre cinq jours avant et deux jours après l'accouchement peut présenter une varicelle grave (mortalité de 30 %).
L'immunodépression entraîne un risque de forme grave plus important surtout en cours de traitement de cancer ou lors de greffe de moelle. L'infection VIH ne semble pas aggraver le pronostic de la varicelle (sauf si la lymphopénie CD4+est inférieure à 200/mm3).
Diagnostic
Le diagnostic de varicelle est en règle facile.
Des macules de 2 à 5 mm apparaissent, rosées, en quelques heures ; ces éléments sont surmontés d'une vésicule ou d'une bulle (la classique goutte de rosée posée sur une peau saine). Cette éruption débute le plus souvent à la racine des cheveux ou au tronc. L'exanthème est généralisé, touchant le cuir chevelu et les extrémités ; il est prurigineux ; le nombre d'éléments est variable, de deux à plusieurs centaines.
Il n'y a pas de diagnostic différentiel, rien ne ressemble à la varicelle. Au stade initial, quelques piqûres d'insectes peuvent faire porter à tort le diagnostic. En cas de piqûres, les vésicules sont toujours sur les zones découvertes et jamais dans le cuir chevelu.
Le 2e jour, la vésicule se trouble, se déprime en son centre, une croutelle brunâtre se forme. Au 6e-8e jour, la croûte tombe. L'éruption évolue en 2 ou 3 poussées de 24-72 heures d'intervalle, d'où la coexistence d'éléments d'âges différents. Elle dure au total entre 10 et 12 jours. Un énanthème évolue parallèlement (vésicules), entraînant douleur et anorexie. La fièvre est modérée. Une micropolyadénopathie, notamment cervicale, est fréquente et souvent prolongée, ce qui inquiète parfois les parents.
Les complications pas si rares...
Elles touchent essentiellement l'enfant sain. Cependant, certains facteurs de risque sont identifiés.
L'âge est un facteur déterminant : plus grave avant 1 an et à partir de l'adolescence.
La contamination intrafamiliale majore le risque de surinfection et l'intensité de la varicelle. Les cas secondaires sont plus graves que le cas index dans une famille ou une collectivité.
Les maladies sous-jacentes interviennent peu. L'eczéma n'est pas un facteur de gravité.
La prise de médicaments est importante : prise de corticoïde par voie générale notamment lors de la période d'invasion responsable de varicelle sévère, prise d'anti-inflammatoires non stéroïdiens (Ains) et d'aspirine responsables d'encéphalopathie (syndrome de Reye) observée surtout aux Etats-Unis et d'un risque de surinfection cutanée augmenté.
Les surinfections bactériennes sont les principales complications de la varicelle. Les germes sont le staphylococcus aureus et le streptococcus pyogenes. Ces germes sont souvent sécréteurs de toxines et responsables de choc toxique.
– Les infections cutanées sont favorisées par une mauvaise hygiène, l'application de talc, de poudre et par la prise d'Ains.
– La varicelle gangréneuse se manifeste par la survenue d'un halo violacé autour des vésicules avec reprise de la fièvre, elle évolue vers la nécrose cutanée.
– Les cellulites représentent une extension de l'infection au tissu sous-cutané et graisseux. Il y a alors oedème des tissus mous majeur avec syndrome septique.
– Les fasciites nécrosantes, de plus en plus fréquentes, sont gravissimes. Sur le tronc ou les extrémités apparaît une lésion rouge, chaude, douloureuse, avec oedème pouvant entraîner une compression vasculaire nécessitant des interventions mutilantes (incision de décharge).
Dans la varicelle, quand la fièvre se prolonge ou réapparaît, il faut revoir l'enfant pour éliminer une surinfection bactérienne.
Les complications neurologiques représentent 20 à 30 % des causes d'hospitalisations chez l'enfant. Les cérébellites, les plus fréquentes (1 sur 4 000 varicelles), sont responsables de troubles de l'équilibre régressant en quelques jours. Les encéphalites (1/40 000) apparaissent entre 2 et 6 jours après l'éruption et régressent en quelques jours sans séquelle également. Le syndrome de Reye (encéphalopathie aiguë avec atteinte hépatique) est rarissime en France. L'aspirine et les Ains en sont le facteur déclenchant et sont donc totalement contre-indiqués dans la varicelle.
Les atteintes pulmonaires concernent le nourrisson et l'adulte. La mortalité est élevée. Elles guérissent le plus souvent sans séquelle.
D'autres atteintes sont plus rares: cardiaque, vasculaire, hépatique...
Traitement
Les traitements sont simples mais les erreurs pourtant existent...
L'enfant reçoit uniquement du paracétamol comme antipyrétique.
En cas de prurit, des antihistaminiques sédatifs sont prescrits.
Des douches et des bains sont faits une à deux fois par jour avec un savon ne contenant pas d'antiseptique.
Les ongles doivent être coupés, les mains souvent lavées.
La chlorhexidine en solution aqueuse est à appliquer sur chaque lésion deux à trois fois par jour.
Aucun produit (talc, crème, pommade, gel...) ne doit être appliqué sur la peau.
Il ne faut pas utiliser de topiques antibiotiques, antiviraux, antiprurigineux et anesthésiques.
L'éviction des collectivités jusqu'à la guérison est réglementaire. Cependant elle n'est pas médicalement indispensable, sauf en cas de surinfection. L'enfant peut retourner en collectivité avant même la disparition des croûtes.
En cas de surinfection, un traitement antibiotique antistaphylococcique et antistreptococcique est prescrit par voie orale.
Le traitement per os par aciclovir ne se justifie pas.
Dans les varicelles graves, l'aciclovir est utilisée en intraveineuse pendant 8 à 10 jours à la dose de 10 à 20 mg/kg toutes les 8 heures selon le terrain. Le traitement est indiqué chez les patients immunodéprimés ; chez le nouveau-né varicelleux ; chez le nouveau-né avant toute éruption quand la mère a déclaré une varicelle dans les cinq jours précédents et les deux jours suivants l'accouchement ; chez l'enfant de moins de 1 an avec une forme grave ; dans les varicelles compliquées et chez la femme enceinte dont l'éruption survient dans les huit à dix jours avant l'accouchement.
Prévention
Des immunoglobulines spécifiques antivaricelle (Varitec) sont disponibles en cas de contage chez la femme enceinte à sérologie négative et chez le nouveau-né à risque avant toute éruption.
Le vaccin de la varicelle disponible à présent en France est recommandé aux personnes sans antécédent de varicelle et dont la sérologie est négative pour les adultes de plus de 18 ans et toutes les personnes en contact étroit avec des personnes immunodéprimées.
La varicelle, maladie réputée bénigne, est en réalité à l'origine de nombreuses complications. On sait par l'expérience américaine que l'on peut désormais supprimer la mortalité liée à cette maladie grâce à une vaccination systématique des nourrissons. La France temporise pour le moment et surveille. Quand le vaccin combiné ROR-varicelle sera disponible, les recommandations seront sûrement élargies.
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