L'INFECTION à papillomavirus humains (HPV) est la plus fréquente des infections sexuellement transmissibles. Dans la plupart des cas, elle est spontanément régressive, c'est sa persistance qui constitue le facteur de risque majeur d'évolution vers un cancer invasif du col de l'utérus, deuxième cancer féminin après le cancer du sein.
Les papillomavirus humains (HPV) sont des virus à ADN qui infectent spécifiquement la peau et les muqueuses ; certains « non oncogènes » induisent des lésions bénignes (verrues, condylomes), alors que d'autres sont associés à des néoplasies cervicales précurseurs du cancer du col de l'utérus. Les plus fréquemment en cause sont les virus HPV16 et HPV18.
Les HPV sont transmis dès le début de la vie sexuelle, ils sont détectés chez 20 à 30 % des femmes entre l'âge de 15 ans et le début de la vingtaine.
La majorité des femmes exposées à un HPV oncogène développent une immunité suffisante pour éliminer le virus dans un délai de 6 à 13 mois après la contamination. Cependant, chez 8-10 % d'entre elles, l'infection persiste pendant des mois, voire des années. C'est la persistance de l'infection à HPV16 et/ou 18 qui constitue le facteur de risque majeur de développer une lésion intra-épithéliale précancéreuse de haut grade qui, en l'absence de traitement, peut évoluer vers un cancer du col de cinq à vingt ans plus tard.
Un dépistage régulier du cancer du col, fondé sur la réalisation d'un frottis cervico-vaginal, permet la détection précoce de lésions cervicales dysplasiques dont le traitement évite le développement d'un cancer invasif.
Outre le frottis cervico-vaginal de routine qui reste recommandé tous les trois ans, la prévention du cancer du col passe aujourd'hui par la vaccination des adolescentes avant le début de l'activité sexuelle.
Les résultats des études uniques.
Gardasil est un vaccin recombinant constitué de pseudo-particules virales. Ces pseudo-particules sont des protéines L1 de papillomavirus humains de types 6, 11, 16 et 18 qui induisent une réponse immunitaire.
Il protège contre les pathologies dues à ces 4 types de virus : dysplasies de haut grade du col de l'utérus (CNI2/3), dysplasies de haut grade de la vulve (VIN2/3) et verrues génitales externes (condylomes acuminés).
Son efficacité vaccinale a été évaluée au cours d'études cliniques randomisées contre placebo chez plus de 21 000 jeunes femmes âgées de 16 à 26 ans suivies pendant trois à quatre ans.
Des études récentes montrent que chez les femmes naïves (non infectées par un ou plusieurs des types d'HPV ciblés par le vaccin) la prévention des condylomes acuminés est de 99 % à trois ans et se maintient à 99 % à quatre ans, la prévention des dysplasies de la vulve est de 100 % à trois ans et reste à 100 % à quatre ans, témoignant d'une stabilité dans le temps de l'efficacité vaccinale. En ce qui concerne les dysplasies cervicales de haut grade et les cancers du col dues aux HPV16 ou 18, la prévention des CIN2 et des CIN3 est respectivement de 100 % et de 98 % et la prévention de l'adénocarcinome insitu (cancer glandulaire de l'endocol) de 100 %, cet effet restant stable à trois à quatre ans.
L'immunité conférée par la vaccination dure au mois cinq ans et, dans une étude récente (1), un sous-groupe de patients a reçu un challenge antigénique à 60 mois et a développé une réponse anamnestique rapide et élevée, avec des taux d'anticorps anti-HPV supérieurs à ceux observés un mois après la troisième dose.
Chez les femmes qui ont été en contact avec le virus rapidement après le début de la vaccination, la prévention des condylomes est de 95 %, et la prévention des lésions cervicales de 100 %, à condition que le vaccin ait été administré chez des femmes indemnes d'infection par le HPV16 et/ou 18.
«En revanche, chez les femmes déjà infectées, le vaccin n'est globalement efficace qu'une fois sur deux à trois ans, il n'est donc pas logique de le proposer à des femmes non naïves, même s'il est significativement supérieur à un placebo», précise le Dr Jean-Luc Merguy (Paris).
La cible de la vaccination est donc les adolescentes avant les premières relations sexuelles, soit à l'âge de 14 ans, ce que recommande le Conseil supérieur d'hygiène publique en France qui préconise une vaccination systématique à cet âge et en rattrapage chez les jeunes filles et femmes de 15 à 23 ans n'ayant pas eu de rapports sexuels, ou au plus tard dans l'année suivant leur premier rapport.
Sachant que l'âge moyen des premiers rapports sexuels est de 17 ans en France, le Pr Serge Gilberg (Paris) propose de profiter des consultations et rendez-vous vaccinaux autour de 14-15 ans pour évoquer la sexualité et sensibiliser les adolescentes au risque d'une contamination par les HPV.
(1) Olsson SE, Villa LL, Costa RL et coll. Vaccine 2007 Jun 21 ; 25 (26) : 4931-9 Epub 2007 Apr 20.
Session « Prévention du cancer du col de l'utérus en médecine générale : la vaccination papillomavirus en pratique »parrainée par le Laboratoire Sanofi Pasteur MSD, et présidée par le Pr Serge Gilberg (Paris) avec la participation du Dr Jean-Luc Mergui (Paris).
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