La tuberculose extra-pulmonaire

VIH

En Seine-Saint-Denis, l'incidence de la tuberculose est très élevée : 33,6 cas pour 100 000 habitants pour une moyenne nationale de 11,2. 
« Ces dernières années, expliquent les orateurs, et notamment du fait de l'infection par le VIH, le pourcentage des formes extra-pulmonaires a augmenté. »
Les symptômes généraux sont fréquents mais inconstants (75 %), d'autant plus souvent qu'une infection pulmonaire est associée ou que le sujet est infecté par le VIH. La fièvre n'est présente que dans 31 à 50 % des patients.

Tuberculose ganglionnaire

C'est la localisation extra-pulmonaire la plus fréquente. Elle est plus souvent superficielle que profonde et essentiellement cervicale (64,4 à 90 % des cas).
La ponction ganglionnaire a un rendement diagnostique moindre (16 à 36 %) que la biopsie (92,3 à 100 %).

Pleurésie tuberculeuse

Elle est plus souvent la conséquence d'une réactivation d'une ancienne tuberculose que l'évolution précoce d'une primo-infection. La biopsie pleurale est l'examen le plus contributif au diagnostic.

Tuberculose uro-génitale

Elle peut toucher les reins, les uretères, la vessie, l'urètre, la prostate, les vésicules séminales, l'épididyme, le testicules, le pénis, les ovaires le trompes, l'utérus et le vagin.
Les signes généraux sont rares, les signes urinaires inconstants.
L'UIV montre des lésions destructrices et sténosantes : petit rein, rein muet, ou rein « mastic », sténose des tiges calicielles, du bassinet, de l'uretère, avec dilatation sus-jacente, vessie de petite taille, déformée, voire lacune pseudo-tumorale ; mais, dans 10 % des cas, l'UIV peut être normale.
Chez l'homme, l'atteinte génitale peut se manifester par une dysurie, une hématurie, une épididymite, une infertilité.
Chez la femme, les règles et l'accouchement favorisent la dissémination. Elle est le plus souvent latente, découverte dans un bilan de stérilité.
L'isolement de Mycobacterium tuberculosis peut se faire à partir des urines, du sperme et du sang des règles.

Tuberculose ostéo-articulaire

Elle est localisée préférentiellement au niveau des vertèbres (surtout rachis dorsal bas et lombaire haut ; 50 à 78 % des localisations osseuses), des genoux et des hanches.
Les radiographies, en retard sur la clinique, objectivent un pincement discal, des érosions, des géodes. L'IRM permet un diagnostic précoce, délimite l'étendue des lésions et objective éventuellement un abcès paravertébral et/ou une atteinte épidurale. La ponction de l'abcès paravertébral ou la ponction-biopsie disco-vertébrale aboutissent à un diagnostic bactériologique dans 70 à 85 % des cas et à un diagnostic histologique évocateur ou formel dans 55 à 95 % des cas.
Les arthrites périphériques son monoarticulaires, d'évolution subaiguë. Les signes radiologiques (pincement, puis érosion, géodes) sont tardifs et le retard diagnostique peut être important (quatre mois à deux ans).

Méningite tuberculeuse

En France, en 1998 et 1999, une centaine de cas ont été déclarés, dont 5 chez des enfants de moins de 5 ans.
Les manifestations cliniques associent de façon non constante : céphalées, fièvre, raideur méningée et, plus rarement, troubles de la conscience et signes de localisation. Une atteinte pulmonaire est détectée dans 50 % des cas, au stade miliaire dans 30 % des cas.
La durée d'évolution et le stade clinique à l'entrée à l'hôpital sont des facteurs pronostiques significatifs, tant en terme de mortalité que de séquelles neurologiques.

Localisations digestives

Elles sont dominées par la tuberculose péritonéale (ascite fébrile avec liquide lymphocytaire riche en protides).

Biologie moléculaire

Les techniques de biologie moléculaire ont apporté un certain nombre d'améliorations dans le diagnostic de la tuberculose. La PCR permet un diagnostic rapide à partir d'un prélèvement liquidien ou tissulaire en (théoriquement) 48 heures, alors que les cultures peuvent nécessiter six semaines.

Traitement

Il fait appel aux antituberculeux classiques. Il n'y a pas de consensus quant à la durée du traitement. Pour les Américains, il faut six mois de traitement dans les tuberculoses extra-pulmonaires, à l'exception des tuberculoses méningées où un minimum de neuf mois est conseillé.

Corticothérapie

On admet son utilité dans les péricardites et les pleurésies. Dans les méningites, instaurée au moment du diagnostic, elle évite l'aggravation initiale qui peut survenir à la mise en route de l'antibiothérapie. Elle peut être utile en cas de sténose urétérale ou de petite vessie et dans les majorations de volume des adénopathies tuberculeuses notamment médiastinales sous traitement adapté.

(1) O. Fain, A. Kettaneh, J. Stirnemann, M. Grimaud-Ayina, C. Taïeb, Ph. Cruaud et M. Thomas.
NB : La tuberculose surrénalienne, très rare, n'est pas évoquée dans cet article, car elle est vue à un stade tardif, dans le cadre du bilan d'une insuffisance surrénale.