Aspects cliniques.
C'est une affection fréquente qui atteint une femme sur vingt dans les six mois qui suivent l'accouchement.
On peut retrouver des facteurs de risque :
- pathologie auto-immune associée, personnelle ou familiale (diabète de type 1, dysthyroïdie auto-immune...) ;
- goitre préexistant.
Dans les formes classiques, elle peut revêtir deux tableaux successifs.
L'hyperthyroïdie est en principe transitoire et survient dans les deux mois suivant l'accouchement.
Elle est peu symptomatique :
- amaigrissement, mais il est volontiers recherché à cette période ;
- asthénie mise sur le compte de la grossesse ;
- insomnie secondaire aux réveils nocturnes du bébé ;
- dystonie neurovégétative, palpitations rapportées au surmenage.
Il n'existe ni symptôme douloureux cervical ni contexte infectieux.
Cette phase d'hyperthyroïdie rétrocède en principe sur un à deux mois.
Elle va être suivie par une phase d'hypothyroïdie qui peut être la première manifestation de la maladie. Elle débute plus tardivement vers le 3e ou le 4e mois. La symptomatologie apparaît tout à fait classique d'une hypothyroïdie : asthénie, constipation, frilosité, prise de poids, troubles des règles, perte d'intérêt pour les faits de la vie quotidienne...
L'hypothyroïdie guérit le plus souvent spontanément, mais elle peut rester définitive dans 20 % des cas.
La symptomatologie peut être plus atypique :
- l'hypothyroïdie est pauci symptomatique : difficulté à perdre du poids...
- elle peut prendre le masque d'un syndrome dépressif isolé : tristesse, apathie, troubles du sommeil, perte d'appétit, sentiment d'échec, troubles de la mémoire, de la concentration...
C'est parfois un retard de retour de couches secondaire aux troubles de l'ovulation induits par l'hypothyroïdie qui amène la patiente à consulter.
Dans tous les cas, à l'examen, le goitre est modéré et indolore.
Diagnostic biologique
Le dosage des hormones thyroïdiennes doit être systématique au moindre doute et fait le diagnostic.
Dans l'hyperthyroïdie, la TSH est effondrée, la T4 libre augmentée, souvent modérément.
Dans l'hypothyroïdie, la TSH est augmentée de façon très variable, la T4 est inconstamment abaissée.
Les anti-TPO sont d'autant plus fréquemment positifs que l'hypothyroïdie sera définitive.
Il n'y a ni syndrome inflammatoire ni syndrome infectieux.
Scintigraphie ?
La scintigraphie thyroïdienne n'est pas indispensable en dehors d'une hyperthyroïdie. Elle impose alors l'arrêt de l'allaitement maternel. La fixation est nulle ou basse (cartographie blanche).
La scintigraphie permet de faire le diagnostic différentiel avec une maladie de Basedow que l'on peut rencontrer dans les mêmes circonstances, mais les signes cliniques sont plus marqués avec des signes centraux (exophtalmie, goitre vasculaire). La scintigraphie est hyperfixante et les anticorps antirécepteurs de la TSH sont élevés.
Etiologie
L'étiologie auto-immune est la plus fréquente, mais la maladie survient volontiers sur un terrain auto-immun méconnu. De 6 à 20 % des femmes enceintes, 30 % des femmes diabétiques de type 1 ont des anti-TPO positifs.
Les manifestations immunitaires biologiques diminuent au cours de la grossesse pour présenter un rebond dans le post-partum.
L'absence d'anticorps n'élimine pas le diagnostic et laisse présager d'une évolution régressive.
Traitement
L'hyperthyroïdie est transitoire, le seul traitement utile et de courte durée comprend, en l'absence de contre-indication, bêtabloquants (propranolol) et/ou sédatifs.
Dans l'hypothyroïdie, le traitement est nécessaire dans un tiers des cas sous forme de traitement substitutif par L-thyroxine (de 50 à 100 microg/j). Quatre à six mois de traitement suffisent le plus souvent, mais un traitement au long cours peut être nécessaire dans les formes définitives (25 % des cas).
La récidive est fréquente lors de grossesses ultérieures.
En résumé
Une thyroïdite du post-partum doit être évoquée devant tout signe clinique qui altère la qualité de vie de la jeune accouchée (asthénie, syndrome dépressif...).
Une surveillance étroite clinique et biologique (TSH) est indispensable dans le post-partum sur un terrain d'auto-immunité préexistante.
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