La terlipressine dans le choc septique résistant à la vasopressine

Publié le 09/04/2002

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Lorsqu'elle ne peut être maîtrisée par la noradrénaline, l'hypotension du choc septique s'accompagne d'une mortalité élevée. Le traitement par la vasopressine est envisageable. L'hormone est en principe libérée par l'hypothalamus en réponse à une hypovolémie, une hypotension, une augmentation de l'osmolarité, par exemple dans le choc cardiogénique ou hypovolémique. Mais, pour des raisons que l'on n'explique pas, son taux n'augmente qu'insuffisamment en cas de septicémie. L'utilisation de vasopressine se justifie donc a priori, et permet effectivement d'améliorer la pression artérielle (PA) chez une majorité de patients. Malheureusement, son effet n'est pas durable, et le traitement doit être prolongé, souvent plusieurs jours, sans que le risque de rebond de l'hypotension ne soit jamais complètement écarté. Selon une étude de phase III, mentionnée par les auteurs, et apparemment non publiée, la vasopressine pourrait même avoir un effet défavorable sur la survie.

Une alternative est la terlipressine, analogue synthétique de l'hormone naturelle, à demi-vie longue (6 heures). Elle a été évaluée par les Britanniques chez huit patients en état de choc septique, et présentant une hypotension marquée (PA moyenne de 50 mmHg), persistant après remplissage, administration de noradrénaline à haute dose et traitement de « sauvetage » par dexaméthasone et bleu de méthylène.
Une dose unique de terlipressine (1-2 mg), administrée en IV, s'est accompagnée d'une élévation de la PA apparaissant de dix à vingt minutes après traitement, pour se prolonger durant au moins 5 heures. Douze heures après l'administration de terlipressine, la PA moyenne était de 62 mmHg. La noradrénaline a pu être supprimée ou diminuée dans sept cas. Quatre patients ont pu quitter les soins intensifs ; trois ont survécu à l'accident septique. Enfin, aucune conséquence délétère de la terlipressine et de l'élévation tensionnelle n'a été constatée, au plan cardiaque notamment.
Les auteurs soulignent que chez les quatre patients sortis de soins intensifs, il n'a pas été nécessaire de rétablir ou de réaugmenter les doses de noradrénaline. Dans un cas cependant, une rechute tensionnelle a requis un second bolus de terlipressine.
Hormis ce cas, donc, il semble qu'un bolus unique de terlipressine s'est révélé efficace sur la PA. Les auteurs ne peuvent « expliquer pourquoi », mais notent que ce résultat « suggère une restauration de la réactivité vasculaire aux catécholamines endogènes et exogènes ». Selon eux, la terlipressine représente donc une alternative « potentiellement importante et peu coûteuse » à la vasopressine chez les patients en choc septique ne répondant pas à la noradrénaline.

A. O'Brien et coll. « The Lancet », 2002 ; 359 : 1209-1210.

V. B.